两种手术方式治疗高血压脑出血的分析比较

李 恩 崔丙周

郑州人民医院神经外科 郑州 450003

高血压脑出血是高血压的一种严重并发症,病发突然且致死、致残率高,造成较大的社会负担。随着神经外科的发展,脑出血手术方式也在不断改进中,其中立体定向及小骨窗微创开颅术是高血压脑出血手术治疗的新方法。我科从2007-08～2010-11行小骨窗微创开颅治疗31例高血压基底节区出血患者,并将其临床资料和我院神经科同期行CT引导立体定向穿刺引流术治疗的39例高血压基底节区出血患者的临床资料进行回顾性对比研究,并分析这两种方式的临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 所有入选对比病例出血部位均位于基底节区,出血量根据多田公式计算出血量为36～60 mL。小骨窗显微镜下手术组(以下称小骨窗组)31例,男18例,女13例;年龄47～75岁,平均53.7岁。入院时血压210～150/90～120 mm Hg(1 mm Hg=0.133 k Pa);格拉斯哥昏迷评分(GCS)13～15分(轻型)9例,9～12分(中型)19例,3～8分(重型)3例;其中破入脑室4例;发病至手术时间 4 h～2 d。CT引导立体定向穿刺引流术39例,男 24例,女 15例;年龄42～77岁,平均 54.4岁。入院时血压220～160/95～120 mm Hg;GCS评分轻型 12例,中型 22例,重型5例;其中破入脑室7例;发病至手术时间4 h～2 d。2组患者术前GCS评分、术前血压、血肿量、血肿部位及发病至手术时间经统计学处理差异无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 手术方式

1.2.1 小骨窗显微下手术:根据CT影像选血肿最外层离头皮最近处切开头皮,颅骨钻孔,周边扩大成2.5 cm×2.5 cm窗口,止血后切开硬脑膜,选择无血管处烧灼脑皮质后用细窄脑压板小心分离脑组织直达血肿腔。吸引器吸除凝血块,显微镜下双极电凝活动性出血点。若血肿破入脑室的,可从破入脑室处缓慢多次吸出血肿,不必要完全吸出,以免再出血。大部分清除血肿后血肿腔内放置14号脑室引流管一根,置入脑室引流管外接无菌引流袋,2～3 d后可拔除引流管。

1.2.2 CT引导立体定向穿刺引流术:采用局部麻醉或局部麻醉+静脉辅助麻醉下,先安置立体定向仪,CT扫描计算出手术穿刺靶点坐标,同时确定手术钻孔(即穿刺点)位置,尽量找到与血肿长轴平行的颅表穿刺点。用14号脑室引流管穿刺,成功后,退出针芯并固定引流管,抽除血肿量的40%～60%,引流管外接一次性引流器,密闭引流。其后将生理盐水4 mL加尿激酶2万U稀释经引流管注入血肿腔内,夹管2～4 h后开放引流,2次/d,术后复查 CT观察血肿情况,确定拔除引流管的时间。

1.3 结果与评定 全组术后均随访1 a,病人随访结果按ADL(日常生活能力)分级为5级:Ⅰ级:独立活动无需帮助、指导。Ⅱ级:能活动,但需帮助指导。Ⅲ级:需具体帮助方能完成活动。Ⅳ级:无活动能力,需他人搬动或操持代劳。Ⅴ级:植物状态。本资料中我们根据生活自理能力定义Ⅰ～Ⅲ级为非伤残,Ⅳ～Ⅴ级为伤残,从而进行对比分析。

2 结果

2.1 术后病死率 小骨窗开颅显微手术31例,死亡6例,病死率为19.35%;CT引导立体定向穿刺引流术39例,死亡8例,病死率 20.51%。2组差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

2.2 小骨窗开颅显微手术和CT引导立体定向穿刺引流术近期伤残率比较 小骨窗开颅显微手术存活患者非伤残患者(包括I级、Ⅱ级、Ⅲ级)17例,占54.85%;Ⅳ级患者 7例,Ⅴ级患者1例,共占25.80%。CT引导立体定向穿刺引流术(包括I级、Ⅱ级、Ⅲ级)22例,占56.41%;Ⅳ级 9例,Ⅴ级 0例,共占23.08%。2组差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

表1 2种手术方式死亡及伤残情况 [例(%)]

3 讨论

高血压性脑出血病死率及致残率较高。虽然国内外手术治疗高血压脑出血方法较多,概括起来目前手术方法主要包括:骨瓣开颅血肿清除或加去骨瓣减压、穿刺吸除血肿、内窥镜下血肿清除等[1]。小骨窗开颅显微手术和CT引导立体定向穿刺引流术是近几年发展和应用较广的术式之一。

高血压脑出血病人实行小骨窗开颅显微手术,手术切口及损伤较小,能在显微镜直视下大部分清除血肿并双极电凝活动性出血点,能使颅内压短期内迅速降低,减少血肿及其分解产物对周围脑细胞的进一步损害,而且小骨窗入路显微手术治疗高血压脑出血省时、创伤少[2]。但其要求手术医生对颅脑解剖了解要透彻,定位要准确,手术手法要熟练等。而CT引导立体定向穿刺引流术能减少术中及术后对脑组织损伤,多数患者能耐受手术等优点[3],随着神经外科技术的改进,神经外科逐步向微创方向发展,CT引导下立体定向微创血肿穿刺术将会得到更大的发展,不过其缺点是CT引导立体定向穿刺引流术的手术准备工作较繁琐,器械要求高,无法直视下快速清除血肿及止血等。

总之,我们认为对于高血压脑出血,在排除患者术前GCS评分、术前血压、血肿量、血肿部位及发病至手术时间的影响情况下,小骨窗显微下手术和CT引导立体定向穿刺引流术治疗的病死率和术后伤残率无明显不同,具体手术方式的选择应根据总体病情、全身情况、设备条件和术者操作习惯而决定,只要能及时有效的降低颅内压、改善颅内循环等,就能有效的降低病死率及致残率,提高患者治愈率和生活质量。

[1]王忠诚.王忠诚神经外科学[M].武汉:湖北科学技术出版社,2005:868-869.

[2]王湘,王德明,孙凌云,等.小骨窗开颅手术治疗高血压脑出血[J].川北医学院学报,2010,25(1):38-39.

[3]薛建荣,黄河清,陈家康,等.立体定向术与小骨窗开颅术治疗高血压脑出血的疗效分析[J].立体定向和功能性神经外科杂志,2008,21(3):171-172.