低位直肠癌保肛术后吻合口漏的防治

郭献廷，王育生

低位直肠癌保肛术后吻合口漏是直肠癌术后严重的并发症之一。近年来，随着全直肠系膜切除术（TME）及双吻合器的临床应用，加之新辅助化疗的开展，使得低位直肠癌的保肛率明显提高，但同时吻合口漏的发生率也显著增加[1]。国内文献报道吻合口漏的发生率为4.02%～7.54%[2]。本文对笔者所在医院2005～2010年收治的137例低位直肠癌保肛术临床资料的回顾分析，探讨吻合口漏的发生原因及防治措施。

1 临床资料

本组137例患者，男89例，女48例；年龄31～82岁，平均59.6岁。本组患者术前均经纤维结肠镜及病理检查诊断为直肠癌，肿瘤下缘距肛缘4 cm，其中高分化腺癌37例，中分化腺癌72例，低分化腺癌23例，黏液腺癌5例。所有手术严格遵守TME操作规范。切除范围：距肿瘤远端≥2.0 cm，距肿瘤近端≥10 cm。采用吻合器吻合118例，行肛门拖出式吻合19例，均未行预防性横结肠造漏。开腹手术83例，腹腔镜下辅助手术54例。术后病理诊断上下切缘无肿瘤细胞残留。术后10例出现吻合口漏，发生率7.29%，发生时间3～10 d，平均5 d。其中2例行横结肠造口，8例采用非手术疗法，给予骶前双腔引流管生理盐水与甲硝唑交替持续冲洗，同时采用禁食、抗感染、肠外营养或后期肠内营养，15～29 d吻合口漏愈合，3～6个月行二期造口还纳。

2 讨 论

吻合口漏是低位直肠癌保肛术后最常见的并发症，本文对其发生原因和防治措施讨论如下。

2.1 吻合口张力过大 低位直肠癌切除术后远端直肠缺乏浆膜层的保护，对张力的耐受力差，容易引起吻合口漏。Averbach等[3]报道，在远端直肠长度不变的情况下，近端结肠切除长度增加，吻合口张力和漏发生率增加。术后早期（3～5 d）吻合口漏部分由此原因引起。因此，笔者认为对于低位直肠吻合者，应充分游离降结肠和结肠脾曲，保证近端结肠有足够的长度，其下端超过耻骨联合5～8 cm，同时在吻合口两侧进行减张缝合，能有效的降低吻合口的张力，减少吻合口漏的发生。

2.2 吻合口血运障碍 因血运障碍发生的吻合口漏多在术后5～7 d。术中过多电凝止血可导致吻合口局部血运障碍，电凝损伤可波及周围5 cm范围[4]。直肠系膜全切除后远端肠管无血管区过大，可能发生远端肠管的血运障碍，导致吻合口漏。笔者主张术中尽量减少对结直肠吻合端的电凝止血，保护好左结肠动脉升支及边缘血管弓，吻合前检查确认近断端结肠有动脉血流出，无结肠及系膜扭转，可防止因血运障碍发生的吻合口漏。

2.3 吻合器操作技术不当 吻合器型号偏大导致肠壁菲薄或撕裂；吻合器吻合时对合过松，导致钉合不全；对合过紧过度压榨肠壁引起肠壁糜烂坏死；吻合时吻合器与底钉座之间夹住肠外组织器官，如阴道后壁；放置底钉座之荷包缝合不全或组织过多；均可导致吻合口漏的发生。因此，在使用吻合器时，要根据肠管直径大小选择合适口径的吻合器，松紧适度，注意修剪荷包缝合后的多余组织，在吻合之前确认无其他组织被夹在其中，吻合完毕后取出吻合器常规检查远近端切割环是否完整，如不完整应进行修补。

2.4 骶前积液或感染 由于低位直肠癌切除术创面大，渗出多，加之术野深，止血困难，术后容易积血和积液，诱发感染，影响吻合口愈合。因此，术中应耐心细致地对创面和吻合口进行严密止血，吻合前肛门直肠充分消毒，吻合后彻底冲洗，尽量减少污染，骶前常规放置引流管，确保引流管通畅，降低骶前积液或感染的概率，减少吻合口漏的发生。

2.5 肛管压力过高 没有进行扩肛或扩肛不充分，肛门括约肌紧张，排气时直肠腔内压力增高，直接造成吻合口压力增高，从而影响吻合口的愈合。因此，应进行充分有效的扩肛，术中放置吻合口支撑引流管于吻合口的近端，可降低肠腔内压力，防止吻合口漏的发生。

2.6 术后早期腹泻 腹泻时阵发性肠道痉挛，造成吻合口张力过大，血运障碍，粪便的化学刺激及稀便反复刺激吻合口，加重吻合口水肿，稀便可经吻合钉的缝隙渗漏至肠外造成局部炎症，影响吻合口愈合，增加漏的风险。感觉术后早期排便有利病情恢复，忽视了腹泻对吻合口的影响。因此，应加强对术后早期腹泻的认识和诊断，积极进行针对性的处理，减少吻合口漏的发生。术后早期腹泻诊断标准：术后7 d内发生；大便次数＞4次/d，总量＞200 ml；排蛋黄或绿水样便。

2.7 其它因素 患者术前全身情况较差，如高龄、营养不良、贫血、低蛋白血症等，直接影响吻合口愈合。术前合并糖尿病、冠心病、高血压、高脂血症等，引起术后吻合口周围动脉微血栓形成，导致吻合口缺血，增加吻合口漏的风险。因此，对老年，营养不良及合并其他疾病者，做好围手术期的处理，积极治疗原发病，纠正贫血和低蛋白血症，可减少吻合口漏的发生。

[1]邱辉忠，林国乐，吴 斌，等.直肠癌全系膜切除的若干问题[J].中国实用外科杂志，2003，23（6）：348-349.

[2]陈 路，崔 喆，钟 鸣，等.低位直肠癌前切除术后吻合口漏的临床特点分析[J]. 外科理论与实践，2006，11（5）：403-405.

[3]Averbach AM，Chang D，Koslowe P，et al.Anastomotic leak after doubles tapled low colorectal resection.An analysis of risk factors[J].Dis Colon Rectum，1996，39(7):780-787.

[4]王存川.实用腹腔镜外科手术学[M].广州：暨南大学出版社，2002.4210.