妊娠合并卵巢巨大库肯勃瘤1例

解裕豆

患者，23岁，G3P0。因“停经31周，咳嗽1月余，下腹痛6 d”于2010-10-28-15:03入院。孕期未进行正规产前检查，仅于2010-09-19在当地结核病防治医院行胎儿常规彩超检查提示胎儿符合25周大小，羊水偏多。1个月前出现咳嗽、发热，再次到该院就诊，给予“青霉素”抗炎治疗，症状略减轻。2010-10-20出现憋闷、气喘，平躺时加重，未行诊治。2010-10-24患者自感下腹坠胀痛，活动时加重，伴胸闷、憋气，不能平卧，2010-10-26分别就诊于当地两所医院，行胎儿常规彩超检查均提示：胎儿符合32周大小，羊水偏多（深度10.1 cm），孕妇大量腹水伴右下腹巨大实性肿块。查血CA125 629.9 U/ml，AFP 82.82 ng/ml。 建议转至上级医院，遂来笔者所在医院就诊。患者既往无肝炎、结核、胃炎、胃溃疡等病史，月经规律。患者系独生女，父亲死于白血病，母体健，否认其他家族病史。入院查体：T 36.5℃，P 74次/min，R 20次/min，Bp 120/80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），意识清，精神较差，心肺（-），腹壁张力高，下腹部轻压痛，无反跳痛，移动性浊音阳性，宫高32 cm，腹围110 cm，胎心140次/min，宫颈Ⅱ度糜烂，触血（+）。彩超示：胎儿符合32周大小，羊水过多（羊水指数24），于宫颈下段盆腔内探及一大小约174 mm×125 mm×100 mm不规则实性肿块，腹腔内探及大量腹水深度约87 mm。实验室检查：总蛋白54.6 g/L，白蛋白26.1 g/L；二氧化碳结合力17.8 mmol/L，尿素氮2.2 mmol/L，葡萄糖3.32 mmol/L，钠 132.4 mmol/L；APTT 44.4 s，FIB 4.5 g/L，D 二聚体 530 μg/L；尿常规：酮体（4+），蛋白（1+）；血常规：WBC 17.82×109/L，N 0.835，L 0.117，Hb 126 g/L，PLT 663×109/L；血型“O”，RH（-）。入院初步诊断：①妊娠 31 周，羊水过多（胎儿畸形待排）；②盆腔巨大肿瘤（性质待定）；③大量腹水（性质待定）；④急性心肺功能不全（继发性）；⑤稀有血型；⑥肝功能不全（低蛋白血症）。入院行腹腔穿刺术抽放淡黄色、澄清腹水约4000 ml，检验未见癌细胞，行胸部透视未见明显实质性病变。经过病例讨论和医患沟通后，决定放弃胎儿，择期行剖宫取胎术+剖腹探查术。术前给予人血白蛋白10 g隔日静脉滴注，备血400 ml。

术中见腹腔内大量淡黄色、澄清腹水，抽吸约4000 ml，右侧卵巢增大约25 cm×15 cm×12cm，已完全被肿瘤组织侵蚀，与盆腔后腹膜粘连，左侧附件未见异常，子宫明显大于妊娠月份，张力大，抽吸羊水约3000 ml，娩出一死胎，见阴蒂肥大，余外观未见明显异常。右侧卵巢完整切除送快速病理提示：恶性肿瘤（印戒细胞癌可能性大，考虑为其他组织转移）。即请普外科医师会诊于胃底扪及肿瘤，并于大网膜扪及散在结节大小约2 cm×2 cm×1 cm，考虑该肿瘤分期为Ⅳ期M型，且已有盆腹腔广泛转移，患者情况不能耐受继续手术，建议妇产科情况稳定后转至普外科治疗。遂逐层关腹，患者安返病房。术后给予对症、支持治疗，腹部切口愈合良好。术后常规病理提示：印戒细胞癌。

库肯勃瘤是最常见的卵巢转移性恶性肿瘤，约占卵巢肿瘤的5%～10%，其中80%～90%来源于胃肠道癌。肿瘤多为双侧性，中等大小，直径约5～15 cm，多伴有腹水，镜下表现以印戒细胞为特征，内含黏液，故病理又可称之为印戒细胞癌。我国库肯勃瘤来源于胃肠道癌转移至卵巢的百分率报道约20%～67%，发病年龄多在30～50岁，可能与此阶段卵巢生理功能活跃，血管增加，排卵时卵巢表面有裂隙，有利于癌细胞种植、转移和生长有关。但早孕时肿瘤进入盆腔可引起流产，故库肯勃瘤甚少合并妊娠。妊娠合并库肯勃瘤患者，病情进展极为迅速，可能与孕期卵巢分泌激素变化有关。妊娠合并库肯勃瘤由于其特殊症状与典型的妊娠相关主诉相似，易被患者及医师忽视，且妊娠期患者往往存在不愿进行各种非常规检查的心理，故而进一步延误诊治，预后通常极差。此例患者年仅23岁，无任何消化道症状及病史，妊娠晚期短时间内出现心肺功能不全、大量腹水及巨大转移性肿瘤，病情进展极为迅猛，实属罕见，值得关注。妊娠合并库肯勃瘤治疗原则为一经发现尽快中止妊娠，尽可能积极的切除原发肿瘤，切除范围要根据患者具体情况而定，不可强制施行扩大根治术。