超声引导下改良塞丁格穿刺法在困难血管PICC置管中的运用效果1)

袁 玲,李蓉梅,傅 荣

经外周置入中心静脉导管(PICC)具有操作简单安全、维护方便、并发症少、留置时间长等优点,适用于长期静脉治疗病人,在临床上应用较为普遍。在国内,使用14 G血管穿刺鞘盲穿是植入PICC的常规穿刺技术。此种穿刺技术在使用时要求病人有粗直、有弹性的血管。对那些静脉条件差但强烈要求置管的病人,传统 PICC穿刺法存在耗时长、局部组织损伤大等缺陷[1]。超声引导下改良塞丁格穿刺法(MST)进行PICC穿刺技术,使床旁置入PICC的成功率从原来的65%提高到91%[2]。我院2009年12月开始采用超声引导下改良塞丁格穿刺法用于69例困难血管病人PICC置管,效果良好。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2009年12月—2010年12月在我院经静脉治疗专科护士用传统血管评估方法,即视觉和手的触觉无法找到可穿刺血管的病人69例,采用超声引导下改良塞丁格穿刺法置入PICC,其中男 36例,女 33例;年龄 18岁～96岁(62.2岁±18.6岁);白血病13例,肠癌10例,高血压9例,乳癌6例,恶性淋巴瘤6例,肺癌5例,胃癌 4例,脑梗3例,卵巢癌 2例,输尿管癌2例,其他疾病9例;置管病人中单独或合并伴有高血压、糖尿病、冠心病、脑梗死等基础病病人30例;有化疗史者27例,有放疗史者6例,有深静脉置管史18例(其中 2次以上 8例)。置管前均得到病人及家属的同意并签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 操作准备 血管超声仪、改良塞丁格穿刺组件包、导针器、PICC手术穿刺包、PICC导管。

1.2.2 置管方法 病人取平卧位,手臂外展90°,超声仪下先寻找评估肘上关节2 cm～4 cm最佳穿刺血管,记号笔标记穿刺点。消毒穿刺肢体上臂上缘至肘关节以下,操作者穿无菌手术衣,铺无菌巾,无菌探头保护套保护探头无菌。再次评估血管,用2%利多卡因局部0.2 mL麻醉,在超声仪探头上安装导针器,固定好穿刺位置,穿刺针从导针器插入,边观察超声仪屏幕边进针。当屏幕穿刺针头的亮点显示在血管中有针尾有回血后,稳住穿刺针,将导丝头端经穿刺针芯轻轻送入,轻压穿刺点,固定导丝撤出穿刺针。再在穿刺点边缘用2%利多卡因局部0.2 mL麻醉,扩皮刀沿穿刺点上方扩皮,将穿刺鞘沿导丝经皮下插入静脉,左手固定住血管外鞘并按压住血管鞘前端血管,右手将导丝及内鞘一同撤出,将备好的PICC导管沿外鞘送入血管,导管送到预定刻度,用超声探头探测锁骨下静脉、腋静脉、颈静脉,确定导管位置无异常后,贴膜“U”型固定导管,X线摄片确定导管位置后记录。

1.2.3 观察指标 置管成功率、按照0～10数字分级法在病人置管时评估疼痛程度、置管时间、置管后7 d内并发症发生情况。

1.2.4 统计学方法 采用SPSS 13.0软件进行分析。

2 结果

置管成功率100%;置管时病人疼痛指数全部控制在1分～3分;置管时间29.52 min±10.28 min;从肱静脉植入5例,从贵要静脉植入64例;有3例送管不顺利,经调整后到位;有 9例导管异位至颈静脉,经2.1次±1.0次调整后到位;静脉置管后7 d置管相关并发症发生情况:没有机械性静脉炎、导管相关性感染等其他并发症发生;穿刺点出血发生5例(7.25%),其中4例出血2 d,1例出血7 d,出血者的疾病诊断中高血压2例,血液病2例,乳癌1例。

3 讨论

塞丁格技术创立于1953年,其特点是经皮穿刺,通过导丝、导管交换将导管引入血管内[3]。改良塞丁格技术是将塞丁格技术中单一功能的扩张器改变为扩张器、插管鞘组件,便于PICC导管从插管鞘送入,提高穿刺成功率并减少组织损伤。该组病人实践证明,超声装置能帮助我们找到静脉并测量静脉大小及深度,在置管前就可使用超声可以探测和评估病人上臂静脉的走行、宽度、血流情况及有无解剖变异,提供更多的静脉选择,同时,图形的显示可全面评估血管走形中可能有的障碍和不可预知的狭窄[4],提高置管成功率。将穿刺点扩大到上臂,避免因肘关节的频繁活动摩擦血管内膜,从而减少出血、机械性静脉炎、感染、血栓等各种并发症发生,同时提高病人带管舒适度和美观性。

该组病人均是用以往常规穿刺方法无法进行置管的病人,在超声下置管成功率为100%。平均半个小时的置管时间可以解决困难血管病人的长期置管问题,得到病人和家属广泛好评。置管中导管异位至颈静脉的几率较常规置管方法大,需引起置管者注意。置管者需经过专业培训,且要有PICC穿刺的丰富经验,要了解血管超声成像原理、超声下动静脉的特征、不同进针方式穿刺针方位在超声下的显示。在为病人置管实践前,一定要在模拟血管上进行训练,完全掌握操作流程,掌握手眼协调性,特别是掌握超声下进针过程的判断,才能保证在病人身上的操作成功。超声引导下改良塞丁格穿刺法解决了困难血管病人的难题,是困难血管病人PICC置管的最佳选择。

[1]沈峰平,李红梅,陈燕,等.B超引导下PICC置管的护理[J].解放军护理杂志,2008,25(21):64.

[2]McMahon DD.Evaluation new technology to improve patient outcomes:A quality improvement approach[J].Journal of Infusion Nursing,2002,25(4):250-255.

[3]熊巨光,王永进,顾建儒.实用血管穿刺技术大全[M].北京:人民军医出版社,2007:31.

[4]Larue GD.Efficacy of ultrasonog raphy in peripheral venous cannulation[J].J Intvaven Nurs,2002,23(1):29-34.