1例副肿瘤天疱疮病人置入PICC的护理

刘 虹,刘春华

1 病例介绍

病人,男,16岁,体重39 kg,6月3日行腹部CT示“左盆腔占位,考虑Custleman病”,遂于 6月 5日以“副肿瘤天疱疮”收入外科病房,6月9日行盆腔肿物切除术,术后入SICU,术后持续发热。6月13日颈静脉置管感染,6月15日腹部伤口溃疡,16日切口感染,17日为进一步治疗转入皮肤科病房。皮肤科查体情况:头皮、面部、躯干、四肢散在指甲盖大小的褐色斑,有融合,并散在淡红及鲜红色糜烂面,伴脓性或血性分泌物。在颈部、右前胸、后背、股后侧近端、双手足融合成片,双眼、鼻孔及鼻周、口唇及口周结较厚黑色血痂,口腔及舌部糜烂。6月19日右侧锁骨下静脉插管处及外科切口周围脓性分泌物较多,且回报17日所做的血培养结果:厌氧瓶内有球菌;外科伤口渗出液培养:原肠球菌、金黄色葡萄球菌。锁骨下静脉无法保证正常使用,经家属同意,在左前臂桡侧5 cm×5 cm的无皮损区行PICC穿刺置管术。经治疗病人病情平稳出院。

2 置管过程

2.1 置管前准备 交代病情,术中配合的注意事项,如抬手。签署经外周PICC知情同意书;评估病人的情况,选择穿刺部位、测量臂围和预置管长度。按常规准备齐穿刺置管所需用物。做好环境、穿刺者及病人的常规准备。

2.2 穿刺过程 病人平卧,左上肢外展90°,下垫防水垫。打开穿刺包,戴无菌手套,臂下垫无菌治疗巾。用生理盐水[1]、0.5%的碘伏消毒皮肤、铺无菌巾建立无菌区,更换手套。预冲、裁剪导管、活动穿刺针的针芯。助手协助系止血带,并垫纱布保护皮肤。按常规穿刺、置管,直到导管的“0”刻度,抽吸回血确定进入血管,冲封导管。用缝线固定导管的圆盘,外面用纱布覆盖穿刺点并用绷带包扎。

2.3 穿刺后 胸片确定PICC导管尖端位于上腔静脉。向家属交代术后的注意事项[2]。向皮科护士交代导管观察和维护的注意事项[2]。拔出原有的右侧锁骨下静脉导管。

3 讨论

3.1 病人全身皮损严重,无法找到能够穿刺的血管 医生曾考虑能否行静脉切开术或再次置入中心静脉导管,但两种操作均存利弊:首先静脉切开属有创性操作、在外周静脉保留时间较短[3]且需要在下肢大隐静脉穿刺,不能满足长时间多次的输注刺激性较强的抗生素类药物、血浆及静脉营养液的要求[4]、妨碍病人的自主活动;第二,病人的左侧锁骨下穿刺处的皮损严重且脓苔覆盖所以无法再次行中心静脉置管。虽然当时病人在中心静脉重度感染、全身菌血症的情况下再次置管虽然有可能加重感染,但为了保证能有1条既可以长时间保留又可以随时使用的静脉通道,只能尝试留置PICC导管。PICC的常规穿刺部位是在肘部的静脉[4],病人右侧锁骨下静脉导管尚未拔除,且右侧上肢皮损几乎布满所有皮肤,没有血管可以选择;左侧肘部皮损严重,肘部有脓苔,无法进行血管的评估;左侧前臂皮损程度比较轻,因为病人年龄较小,臂长较短,在前臂桡侧皮损较轻处5 cm×5cm左右的区域选择头静脉的下行支进行穿刺。

3.2 病人的皮损严重,穿刺过程中的处理要点 穿刺前系止血带时在皮肤与止血带之间垫纱布,防止止血带摩擦皮肤加重皮肤损伤。消毒时无法使用75%乙醇进行皮肤脱脂和清洁,故选择生理盐水棉球若干顺时针与逆时针交替清洁穿刺点周围皮肤,将死皮尽量软化且清理干净,尽可能地扩大无菌区域。因为生理盐水能清除皮肤表面的污垢、尘埃和有机物,去除和减少微生物,达到清洁皮肤的作用[1]。置管时由于病人颈部皮损严重且结有血痂无法转头自行封闭颈内静脉入口,故请助手帮忙按压封闭颈内静脉的入口处,直至将导管送入上腔静脉。穿刺结束后固定使用胶布会将皮肤粘掉,加重皮损,故采用缝线固定圆盘。因皮肤表面有剥脱的现象,且透明敷料的透气性不能满足病人目前的皮肤情况,所以改用无菌纱布覆盖:将1块纱布从正中纵向剪开3 cm～4 cm,纱布剪口置于PICC穿刺处,纵向紧贴于皮肤,将导管体外部分置于纱布上,另1块纱布与之对齐覆盖导管[5],然后再用绷带固定的方法防止皮损进一步扩大,由于纱布的通透性强,不能很好地阻挡细菌的侵入,且环形包扎前臂的区域内还有严重的皮损需要换药,故每天更换覆盖导管的纱布。

3.3 预防护患矛盾 在穿刺前经过多方面的权衡以及与家属的沟通,交代了此时置管的风险、出现并发症的处理方法、费用等问题,家属表示愿意承担置管的风险并签署了“经外周中心静脉导管(PICC)知情同意书”。①病人处于严重的感染状态,锁骨下静脉置管处出现脓苔感染,无法保留;皮损严重无法行常规的静脉穿刺术;行PICC穿刺术有加重感染,甚至导致感染中毒性休克致病人死亡的可能性。为了使病人有一条静脉通道进行输液治疗,需行PICC穿刺置管术。家属接受留置PICC导管所承担的严重后果。②病人正处于全身感染状态,即使穿刺成功,如穿刺点或者导管发生严重感染不能正常使用,则需要拔管;病人长期卧床不能活动,穿刺术后如果肢体活动受限出现血栓则需要拔管。家属表示接受。③病人皮损严重,且术后伤口感染、恢复不良,营养状况不佳,静脉条件不好,有穿刺失败的风险,病人自费,PICC导管费用较高,即使穿刺失败也要承担费用,家属理解并表示接受。

此病例是副肿瘤天疱疮伴随全身大面积皮损,在全身感染且没有静脉通路的情况下而进行PICC穿刺置管术后让病人可以完成治疗最终治愈出院的成功经验。从静脉的选择、皮肤消毒液的选择、固定导管的方法和材料以及病人的病情都不是一个常规的状态,通过一系列的处理和实践方法我认为个性化的静脉穿刺和护理措施在临床护理工作中可以发挥事半功倍的效果,拓宽了PICC在临床静脉治疗过程中的作用。

[1]任美针,王宗兰,王玉君.生理盐水用于皮内试验前皮肤清洁的临床研究[J].护理学报,2007,14(6):91-92.

[2]陈顺珍.56例恶性血液病病人行PICC置管化疗的护理体会[J].全科护理,2010,8(7C):1933-1934.

[3]钟华荪.静脉输液治疗护理学[M].北京:人民军医出版社,2007:277;92:91.

[4]王建荣.输液治疗护理实践指南与实施细则[M].北京:人民军医出版社,2009:97.

[5]郑小华.过敏性体质病人置PICC导管的固定方法[J].护理学杂志外科版,2007,22(4):71.