专科护士能力表现的质性研究1)

凌 健,夏海鸥,贾守梅

由于疾病的复杂化和医学科学的发展,专科护士越来越受关注。在国际上,护理专业领域呈现专科化发展的趋势。然而,要实现护理专科化,首要任务是要培养一批具备合适能力的专科护士[1-3]。能力是一个人顺利地完成某种社会实践活动的素质和条件,包括必需的心理特征和具体方法。它是一个人的知识、智能和素质的外部表现,是通过学习活动、实践活动形成发展起来的[4]。近年来,部分学者就专科护士的核心能力培养和胜任力进行了实践探索或理论探讨,但这些研究仅停留在某一个专科领域,很少把各专科的专科护士能力做综合的叙述。本研究旨在对目前实践现状下专科护士具备的能力进行综合和提炼,一方面对专科护士的能力有基于实践现状的认识,另一方面也为遴选、培养和造就一批优秀的专科护士人才提供参考依据。

1 对象和方法

1.1 研究对象 本研究将专科护士定义为:在临床某一专科领域从事高水平护理实践活动,并被医院同行认可为专科护士的注册护士。通过滚雪球结合目的抽样于5家上海市三级甲等综合性医院选取9名专科护士作为研究对象。

1.2 资料收集方法 采用个别访谈的资料收集方法。根据研究目的制定访谈提纲,主要包括专科护士的工作内容、能力要求和发展过程三大内容。本研究主要围绕专科护士的能力表现进行资料的处理和提炼。2010年5月—2010年9月,对9位专科护士分别进行为时60 min～90 min的半结构式访谈,征得研究对象的同意后对访谈进行全程录音,并记录现场笔记,访谈过程中结合情境对部分问题进行深入探究。

1.3 统计学方法 采用归纳式代码和编码的方法对资料进行分析。首先将录音内容转化为文字稿,将每位专科护士视为1个个案,并从1～9依次编号,结合研究目的反复阅读访谈资料,选取体现能力表现的分析单元,包括其中的字、词组、段落和主题,分别对个案分析单元中文字和语言浮现的能力进行总结和归纳,在跨个案比较提取相同点的基础上,进一步提炼和升华主题,最终构成专科护士的5项基本能力。

2 结果

2.1 专科护士的基本情况 9名专科护士实践的领域包括糖尿病、伤口管理、骨科、母婴保健、ICU、呼吸内科、PICC和腹膜透析,其中大专学历3名,本科学历4名,研究生学历2名;工作年限5年～33年,平均 22年;专科工作年限2年～33年,平均14年;护师2名,主管护师2名,副主任护师5名;1名兼任科护士长职务,5名兼任病房护士长职务,3名担任专职专科护士;5名专科护士在医院内开设了每周半天的护理门诊服务。其中6名专科护士获得过糖尿病、造口或ICU等相关学科资格认证证书。

2.2 专科护士的能力表现 通过与专科护士的交谈,他们对自身发展过程中的一些经历和经验讲述,体现了专科护士已具备了扎实的专业知识和丰富的临床经验为核心能力,在临床实践中不断发挥以核心能力为基础的其他综合能力表现。

2.2.1 专科护理能力 专科护理能力包括丰富的专科理论知识和熟练的操作技能。结果显示,专科护士往往都具有较长时间的临床实践经验,通过实践过程的积累和沉淀,他们在某一专业领域不论是理论知识还是操作技能的掌握都比普通护士扎实得多,同时这也是他们成为专科护士的先决条件和核心能力。专科护士5认为,专科护士要有一定的资历,在这一方面(知识)要懂得比其他人多,技术比其他人强。作为直接护理者,专科护士的高级护理实践角色最重要的价值在于能为病人提供更高质量的专科护理服务。专科护士4讲述:“病人以前每天要用两三个袋袋,甚至2 h就换1个,我给他们换了再经过宣教以后,一个袋袋用一个或两个星期,医生会跟病人说`这个是我们的专家,这个伤口只能交给她才能做'”因此,这就对专科护士的知识和技能水平提出了较高的要求,并以此为核心进行其他能力的发挥。

2.2.2 决策能力 决策能力是根据问题或目标做出正确合理的、符合病人利益的决策[5,6]。专科护士的决策能力往往建立在长期的实践经验和知识积累的基础上,由于在临床一线经过了相当长时间的实践和积累,相对于普通护士,他们能够运用扎实的专业知识对病人的情况做详细的评估,发现存在的问题,思考后做出决策,并利用熟练的技能进行相应的处理,解决问题,必要的时候给予医生建议。专科护士1讲述了这样一次经历:“(病人)氧饱和度一直在降,医生说插管。但我发现病人能自己进食,推测病人问题可能是痰液阻塞。就对医生说,这个病人是否先不插管,我来试试排痰。在医生的同意下,我帮助病人咳出大量的痰,并坚持几天,后来病人氧饱和度上去了。十多天后,病人好了。”这位专科护士用无创的方法使病人避免了1次有创手术。从此案例可以看出,专科护士具备敏锐的观察力,不论是在知识还是技能方面,都有充分的积累和把握,能够准确判断病人的疑难情况,在此基础上做出决策为病人解决问题。

2.2.3 协调能力 协调能力是指在一定思想品质的基础上通过相关知识的掌握、实践活动的培养,逐渐内化而形成良好的、相对稳定的、相互配合的意识和协作精神,能自觉地与他人和谐共处、共事、合作的能力[7]。专科护士在进行病人管理的过程中起着非常重要的桥梁作用,她常常需要在病人、医生和其他团队成员之间进行多方沟通,一方面要全面掌握病人的情况,包括疾病进展、心理状况以及家庭支持现状,另一方面为医生做出决策提供依据和建议,最后根据病人的特点,用清晰、简单易懂的语言进行解释,整合病人可利用的资源,将医疗决策、疾病管理知识和技能教育落实到病人身上。部分专科护士通过集体授课或个别指导的方式向医生、护士或护生传递专科知识,需要她们根据实际情况的不同对自身角色进行适当的变换和协调。专科护士E说道:“我觉得身处这个角色跟人家(普通护士)不一样,要接触的面、各种各样形式的人很多,可能还涉及其他科室的专科病人,我要跟病人沟通,找医生和护士长协商教育方案;病人有什么需要,我一方面希望病人得到及时的帮助,还要考虑到医院的实际情况向医生汇报或者跟病人做好解释工作。”在协助医生对病人进行管理和教育的过程中,专科护士需要做大量的多方沟通和协调工作,包括与病人、与团队合作者、甚至其他部门的沟通等,因此,专科护士的服务对象和工作任务呈现出多样化和复杂化的特点,而他们都能够有条理地应对并得到病人和团队合作者的信任,体现出专科护士较强的协调能力。

2.2.4 管理能力 管理能力包括在日常工作中所表现出来的自我管理、人际管理和团队管理的工作能力[8]。所有专科护士都承担着不同形式的管理责任,包括所护理病人的管理、病房日常事务管理和团队管理。进行病人管理时,专科护士全面掌握病人在院期间的检查、治疗方案等信息,及时向医生汇报,部分专科护士还需要全程跟踪出院病人的检查数据,根据需要提醒病人进行相关检查和随访,必要时根据情况与医生协商并提出合理化建议。大部分专科护士还担任护士长职务,承担“双肩挑”的重任,这对专科护士提出了更高的要求,既要投入到专科领域为病人提供高水平的护理服务,带动专科梯队的成长与利用,同时还要兼顾病房其他事物的管理责任,常常需要面临病人管理、病房管理和团队管理的多重任务。专科护士A认为,专科护士要管很多东西,各种类型的病人要管理,相关数据要管理,要把数据跟专科的(发展)联系起来;还有人与人之间的管理,医院的所有健康教育的护士要管,帮助其他(普通)护士;还有就是护理部的管理任务以及协助科室的管理……这就涉及你怎么把它分类别类的去管,管理的能力一定要有。由此可以看出,专科护士往往比普通护士具有更加突出的管理能力,以满足各种形式的教育、指导和管理需求,将多方面及时处理和有效管理,确保病人得到及时有效的医疗护理服务及医疗团队治疗方案得到安全的落实,促进医护患三方沟通,提高工作效率。

2.2.5 自主学习能力 自主学习能力是自觉利用旧知识获得新知识的能力,是独立掌握知识的综合能力[9]。在完成临床护理工作任务的前提下,专科护士表现出比普通护士有更加强烈的学习愿望,并善于利用各种学习机会,在工作中或利用工作以外的时间搜集专业信息,他们通过跟随医生查房,参加医生讨论会等方式学习专科知识充实自己,并关注专科领域的发展动态。专科护士F说:“我关注专业的发展会比他们(普通护士)多,努力去把握专业的新动向,期刊的专科文章我都要看一看,平时有专科讲座,我都希望能去听一听,专科领域的年会护士长也会支持我去参加。”在医疗保健知识更新加速的时代,专科护士都意识到只有通过不断的自主学习,才能保持自身专科护理知识更新的敏锐性和把握能力,掌握最新的专科护理知识和技能,为病人提供更加高质量和先进的护理服务。

3 讨论

3.1 专科护士的核心能力具有普遍性 研究结果显示,专科护士大部分从事了较长时间的临床或专科护理实践,在专科方向发展积累了丰富的经验,且在临床一线也是对理论知识和技能进行不断学习与实践的过程,她们都掌握了扎实的专科理论知识和熟练的专科技能,为病人解决普通护士甚至医生无法解决的专科疑难问题,这也是专科护士受到病人与同行认可的原因,这与Hanson等[10]人“为病人提供直接的专科护理服务将高级实践护士与普通护士区分开来”的观点一致。由此可见,专科护士具备专科护理能力不仅具有普遍性,也是成为专科护士的基本条件。因此,在专科护士发展初期适当借鉴国外的模式,结合我国高级护理实践发展的实际情况,重视具备专科护理核心能力护士的利用与培养,在现有条件下将具备专科护理核心能力的专科护士利用起来并形成规范,并进一步向临床护理专家(clinical nursing specialist,CNS)发展,实现专科护士更高层次的价值体现。

3.2 专科护士核心能力具有综合性 本研究结果与Gillespie等[11]运用专题小组访谈法对澳大利亚手术室27名护士进行访谈,将知识、团队合作和交流、协调和管理能力纳入手术室专科护士胜任力标准的结果相似,进一步说明专科护士的综合能力在实践当中的必要性和重要性。相对普通护士专注于医嘱的执行,专科护士往往需要承担更为自主和复杂的角色任务,要求其进行独立的思考和多方沟通协调,因此专科护士不仅需要有扎实的理论知识和丰富的临床经验,还要同时具备不同于普通护士的其他各项综合能力,以满足病人全方位的护理需求,满足团队合作者日趋信任和默契的合作要求,促进护理专业和护士本身的发展。

3.3 专科护士能力应该成为培养和准入的标准 研究表明,专科护士的能力表现存在相通之处,且他们各方面能力存在相辅相成,互相促进的作用,但目前临床上对专科护士的选拔在能力方面尚没有制定统一标准,仍然以学历或经验的单一要求居多,因此在专科护士的起步阶段需要以实践现状为基础,综合考量专科护士的核心能力与综合能力,使其成为专科护士的培养和准入标准,对具备发展能力和潜力的护士加以培养和利用,为专科护士的规范选拔和培养提供参照依据。

研究表明,专科护士的综合能力基于扎实的理论知识和丰富的临床经验发展起来,但又不仅仅限于较高的学历和临床经验的积累,他们在专科实践的过程中体现和锻炼了区别于普通护士的综合能力。因此,如何结合我国当前形势明确专科护士的能力标准,储备和利用具有良好素质的护理人才显得异常关键,为将来CNS规范实践的逐步形成蓄积力量,更好地推动护理人才的规范利用和专业的积极发展。

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