后腹腔镜根治性肾切除术治疗肾癌20例分析

单存密,柳荣强,王德昕,刘 洋,常 宏,孙红帅

(鸡西矿业集团总医院泌尿外科,黑龙江鸡西 158100)

我院于2009— 07～ 2011— 07共行后腹腔镜根治性肾切除术治疗肾癌20例,疗效满意,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组肾癌患者 20例 ,男 14例 ,女 6例;年龄 45～ 71岁 ,平均56岁。其中4例因不同程度的无痛性全程肉眼血尿而就诊,16例于体检时经 B超检查发现。本组所有患者均行 B超、IV P、增强 CT发现证实肾占位病变,其中左侧9例,右侧 11例。肿瘤直径大小 3.0～ 6.0cm,平均 4.4cm,19例肿瘤直径小于5.0cm,1例 6.0cm。肿瘤临床分期 T1N0M0期 16例 ,T2N0M0期 4例。

1.2 手术方式

麻醉满意后 ,留置尿管,取健侧卧位,脐对腰桥 ,上半身水平,下半身下折 30度。常规消毒、铺单、盖膜。于腋后线肋缘下做一3cm长横行切口,使用血管钳钝性分离穿过腰背筋膜,用食指紧贴肌层在肾下极周围间隙稍作分离,置入自制的水囊扩张器,注气500mL以扩张肾周间隙。在食指引导下于腋前线11肋下、腋中线髂嵴上缘切开皮肤,分别位于右侧腋中线髂棘上 2横指(a孔)置 10mm套管、腋后线肋缘下(b孔)置右10mm、左 12.5mm套管,腋前线肋缘下(c孔 )置右12.5mm、左10mm套管。建立 CO2气腹维持在12cmH2O。以充分扩张后腹腔工作间隙。观察后腹腔的解剖结构,辨认腰大肌、侧腹膜、肾脏 Gerota筋膜等。首先用腔内弯钳结合超声刀清理腹膜外脂肪,将剥离的腹膜外脂肪放入髂窝处,腔内吸引器在肾周筋膜背侧部与骶棘肌及腰大肌之间钝性分离,沿腰大肌表面向上分离至膈下,向下分离达肾下极,此时可通过腰大肌表面的膈肌内侧弓状韧带作为解剖标志,在平膈肌内侧弓状韧带水平寻找可以看到肾动脉搏动及相邻肾静脉,仔细解剖肾动、静脉,以 Hemlock分别阻断肾动、静脉并剪断之。切记在结扎肾动脉前绝对不能结扎肾静脉,因为如果先结扎肾静脉会导致肾脏突然增大,缩小了操作空间,肾内静脉压力增高 ,会有一些小的出血,视野不清导致手术失败。进一步辨认侧腹膜与 Gerota筋膜的界限,用吸引器或超声刀游离肾脏腹侧,并沿 Gerota筋膜外向上游离肾脏上极,右侧注意保护十二指肠及腔静脉,左侧注意保护胰尾、脾脏等结构。沿腰大肌表面寻找到输尿管,并向下游离至髂血管水平,以Hemlock阻断后离断。用超声刀游离肾蒂周围的结缔组织时,精索血管要用 Hemlock夹闭,游离肾上腺时肾上腺中央静脉也要用 Hemlock夹闭。扩大腋后线肋缘下切口,牵开肌层,将 Gerota筋膜连同肾周脂肪、肾脏、中上段输尿管装入自制的标本袋中整块取出。

2 结果

20例行后腹腔镜根治性肾切除术成功。手术时间60～150min,平均 90min。术中出血量 50～ 200mL,平均 80mL。病理检查结果报告:肾透明细胞癌18例,嫌色细胞癌1例,腺癌1例。15例术后获得随访 1～ 17个月,1例术后 7个月发现肺转移,出现咯血,后经保守治疗后好转 ,余14例无瘤生存。

3 讨论

3.1 1990年 Clayman等[1]开展了世界首例腹腔镜肾切除术,1993年那彦群等[2]报道了国内首例腹腔镜肾切除手术。近年来腹腔镜肾切除手术已在国内广泛开展,在该领域积累了一定的经验。后腹腔镜根治性肾切除术体现了微创手术这一现代外科发展的方向,可有效进行肾切除术,是泌尿外科微创手术的新进展之一。该术式具有创伤小、出血少等优点,此种入路比经腹腔途径更为直接,分离组织少,对腹腔内脏器干扰少,不需要切开后腹膜,最大程度减少对腹腔内脏器的损伤及污染。术后胃肠功能恢复快,这已成为目前多数研究者的共识[3]。

3.2 在后腹腔镜根治性肾切除术如何快速寻找和处理肾动脉和肾静脉是手术成功的关键,只要肾动脉和肾静脉处理完成,那么手术也就完成了一半。后腹壁侧由浅入深逐步出现6个重要解剖结构:3个肌肉标志:腰方肌、腰大肌、膈肌的腰部。3个筋膜标志:膈肌的外侧弓状韧带、膈肌的内侧弓状韧带、膈肌脚。膈肌的外侧弓状韧带位于腰方肌的表面,膈肌的内侧弓状韧带位于腰大肌的表面。两个韧带为白色腱膜组织,韧带纤维呈向上的小弧行走行,贴附于腰方肌和腰大肌上部的表面。外侧弓状韧带靠外侧走行在腰方肌上部的表面。内侧弓状韧带贴附于腰大肌上部表面,走行由外向内指向肾门,走行近似于平行在肾动脉的后上方。同侧膈肌弓状韧带的位置与同侧肾动脉走行呈 V形镜像状态。腹腔镜下在后腹壁我们看到膈肌的腰部,腰大肌和腰方肌。根据这些结构可以定位肾脏的位置。按内侧弓状韧带指示可以定位肾门,直接寻找肾动脉。参照膈肌脚的走行定位肾动脉走行。寻找肾动脉有了明确解剖标志可以简化手术操作,规范后腹腔镜手术技术,首先处理肾动脉可规避手术风险。

3.3 气腹可能产生的一系列并发症,如高碳酸血症、皮下气肿、肺栓塞、肿瘤播散(气腹压≥16 mmHg)[4]。因此 ,我们将气腹压调整为12cmH2O,这样的气腹压,可以避免上述并发症的出现,而气腹腔足够手术操作,无需增大气腹压力。

因此,后腹腔镜根治性肾切除术是一种安全有效的方法,随着腹腔镜技术的进步及医疗费用的降低,后腹腔镜根治性肾切除术治疗肾癌将是患者的首选,值得推广。

[1]Clayman RV,Kavoussi LR,Soper N J,et al.Laparoscopic nephrec[J].N Engl J M ed,1991,324(19):1370

[2]那彦群,韩铁山,杨勇,等.腹腔镜肾切除1例报告 [J].中华外科杂志,1993,31(3):137

[3]马潞林,黄毅,卢剑,等.后腹腔镜下肾切除时肾动静脉的处理[J].中国微创外科杂志,2005,5(6):427

[4]Wittch P,Steyerberg EW,Simons SH,et al.Intra peritoneal tumor growth is influenced by pressure of carbon dioxide pneum operitone um[J].Surg Endosc,2000,14:817-819