PPH治疗重度痔疮的临床意义和手术技巧

瞿荣锋

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者60例，男42例，女18例;年龄26～70岁，平均46.5岁。病程2～25年，平均14.5年。Ⅲ度内痔38例;Ⅳ度内痔8例;混合痔14例，但均以内痔为主。本组均有过药物治疗史，但均无内痔硬化治疗，18例有痔切除手术史，本组均有大便时出血史，10例有贫血。

1.2 方法

1.2.1 器械 采用强生公司生产的痔环状切除吻合器，其中包33 mm圆形痔吻合器(HCS33)、环形肛管扩张器(CAD33)、肛镜缝扎器(PSA33)和带线器(ST100)。

1.2.2 手术方法 术前1 d清洁灌肠。蛛网膜阻滞麻醉，取截石位。会阴部皮肤及肛门直肠腔内消毒、扩肛。用四把组织钳夹住肛管环上、下、左、右四点，向外牵拉，使肛门张开和痔疮外翻，放入肛管扩张器并缝线固定，取出内芯。插入缝扎器，距齿线上4 cm处将直肠黏膜进行荷包缝合一圈，痔疮脱垂严重者可作双荷包缝合，两荷包线相距1 cm，退出缝扎器。旋开吻合器至最大位置，导入直肠内并使其钉砧头置入致荷包线的近端，将荷包缝合线在吻合器的中心杆上逐渐收紧并打结。用带线器将荷包线及牵引线的尾端从吻合器对称的两个侧孔中拉出。并将两侧拉出的缝线互相打结收紧，将脱垂并拟切除的黏膜组织尽量多的拉入吻合器头部的空腔中。向外牵拉并逐渐拧紧吻合器，打开保险开关击发吻合器，并使吻合器在关闭状态下静止20～30 s，以作压迫止血。轻轻反旋吻合器4～6圈，松开吻合器头并从肛管内移出。检查吻合口是否有活动性出血，如有出血，应局部缝扎止血，以防吻合口的出血。检查切除下来的黏膜的宽度和完整性。肛管内填塞油纱布，术后24 h拔出。

2 结果

手术时间20～30 min，平均25 min。本组病例手术吻合均一次成功。退出吻合器时吻合口有活动出血，需用缝线缝扎止血的有8例。吻合器切除的直肠下端肠壁黏膜为环形，上下径约1.5～2.5 cm。术后感觉疼痛者有32例，经对症处理后症状逐渐消退;6例术后持续少许黏液血便1～2 d，未作任何处理。术后第1天患者均能下床活动，开始进流质饮食，术后常规输液2～3 d、术中吻合器拔出后，大部分患者脱出的内痔、黏膜及皮赘立即回缩到肛管内，但脱垂严重的患者，吻合后当时仍可有部分的内痔、黏膜及皮赘留在肛管外，经抗炎、局部坐浴等，术后第2天至2周可逐渐回缩至肛管内，患者观察2～4 d出院。本组患者无一例发生大出血及大便失禁，肛门狭窄感染。近期效果比较满意，远期效果有待进一步观察。我们施行手术60例，最长随访4年余，无一例复发。患者对此手术的满意率仅为95.8%。

3 讨论

3.1 痔是一种常见的多发病，其主要表现依次为出血、肛门疼痛、肛门瘙痒及便秘等。对于早期痔病，一般采用调整饮食、改良生活习惯、肛门局部用药等治疗，症状即可改善。而对严重出血和痔核脱出明显的痔，手术则是目前惟一的选择。Ⅲ、IV度内痔的治疗既往多采取外剥内扎术，术后肛门部位疼痛时间长，创面愈合慢，大便失禁以及肛门狭窄等并发症发生率高。1975年Thomson首次提出“肛垫下移学说”，认为:痔是人人皆有的正常解剖结构，痔不是曲张静脉，而是肥大、下移的肛垫。针对这一新的理论和学说，1998年意大利学者Logon成功施行了通过环形切除、吻合痔上黏膜及黏膜下层组织治疗Ⅲ、IV期脱垂性内痔的新方法(procedurfor prolapse and hemorrhoids，PPH)［1］。该手术在肛周皮肤没有切口，术后疼痛较轻;同时由于肛垫保留，术后控便能力不受影响;没有肛门狭窄，大便失禁等并发症。我院从2004年6月起采用PPH术式治疗重度痔疮，已施行60例，效果良好。

3.2 手术机理 对于内痔治疗的传统方法，包括硬化剂注射、橡皮圈套扎以及各种形式的手术切除等，均是对痔本身进行治疗，旨在使痔核缩小或消失。PPH手术方法的机理是在脱垂内痔上方近内痔上缘的地方环形切除直肠下段肠壁的黏膜和黏膜下层组织，并在切除的同时对远近端黏膜进行吻合，使脱垂的内痔及黏膜被向上悬吊和牵拉，不再脱垂。同时由于位于黏膜下层来自直肠上动脉供给痔的动脉被切断，术后痔血供减少，趋于缩小。避免进行痔核的损伤，从而一方面避免损伤肛周皮肤引起术后疼痛，另一方面保留了肛垫的完整性，避免术后出现精细控便障碍。

3.3 手术适应证的选择 痔手术的目的是去除病灶，减轻、消除主要症状，保护可保留的正常肛垫组织。由于PPH手术机理是齿状线上黏膜部分切除并上提痔核，消除或缓解脱垂。并阻断痔核血流供应，使痔核枯萎。因此，目前认为PPH手术的适应证主要是严重脱垂(Ⅲ、Ⅳ度)的环状内痔或以脱垂性环状内痔为主的混合痔，对于以外痔为主的混合痔及外痔则不适宜采用该术式。对于嵌顿性内痔和伴有黏膜糜烂的内痔患者，为避免术后并发肛周感染和延长康复时间，应于控制炎症水肿后方可手术治疗。本组中12例术前均不同程度合并痔核和(或)齿线部水肿和糜烂，经短期的抗炎治疗后手术治疗，术后愈后满意。

3.4 术前准备 ①为避免大肠癌漏诊，同时也为术后出血提供鉴别依据，术前应常规行纤维结肠镜检查。②手术前应严格控制局部炎症、水肿，以防术后感染、出血等。③加强术前肠道准备。

与传统外剥内扎手术相比该手术的最大优点是:由于不切除肛垫，术后精细控便能力不受影响;由于肛门部皮肤及痔核不予切除，肛管及肛门部皮肤没有创面，术后没有传统手术后常见的肛门部疼痛、水肿、肛门狭窄等并发症，术后患者能够很快恢复正常的生活。

3.5 手术要点、技巧及应注意的问题 ①用四把组织钳夹住肛管环上、下、左、右四点，向外牵拉，使肛门张开和痔疮外翻。②荷包缝合线应在齿状线以上约4 cm，保证吻合口位于齿线上约2 cm，吻合口位置过低易损伤肛垫致术后吻合口出血，易出现肛门坠胀不适，且影响肛管部精细感觉;位置过高，肛垫上移不够，手术效果差。③荷包缝合深度应均匀在黏膜下层，过深易损伤肠壁肌层，术后可出现肛门疼痛和便急症状，缝合过浅易撕裂黏膜，导致悬吊不足，且吻合时痔上血管丛未能完全阻断，痔核萎缩不全，易于复发。判断是否缝到肌肉组织有一个方法是缝针的时候出针较顺利，未出针时针钳夹住缝针水平滑动，刺入肌层时针有阻力。④根据脱垂程度可作1～2荷包缝合，如为单侧脱垂，可于该侧另加1针缝合或半荷包缝合牵引，2针对称，使切除该部位的黏膜更多些。同时也使切除的黏膜宽度较为一致，悬吊也较均匀。⑤女性患者于吻合器击发前需检查阴道后壁，防止阴道的损伤及直肠阴道瘘的发生。⑥缝线结扎不宜过紧，否则肠壁被紧紧的捆绑于吻合圈中心杆上影响牵拉线向下牵拉。肠壁环形切除的上下宽度与缝线向下牵拉的程度、荷包缝合的数量以及两个荷包线之间的距离有关，向下牵拉的程度愈大，进入吻合器的内空隙的肠壁愈多，切除的宽度也愈宽。⑦击发吻合器后应于紧闭状态下保持20～30 s，可达到压迫止血作用;吻合器拔出后仔细检查吻合口部位有无出血，发现搏动性出血加以缝扎止血。术后肛门内填塞油纱，减少吻合口出血，便于观察有无大出血情况［2，3］。

PPH通过直肠下端黏膜及黏膜下层组织环切除治疗严重脱垂性内痔、混合痔和直肠部分脱垂是一种新的微创手术方式。通过对痔上黏膜可控性、有效性的切除，且无需切除肛垫本身，术后精细控便能力不受影响，从根本上减少了术后肛门狭窄、继发性出血、大便失禁等并发症，极大地减少术后肛门坠胀感和疼痛。具有创伤小，无皮肤切口，手术时间缩短;术后恢复快，住院时间短，术后2～4 d即可出院。但由于术中反复扩肛，不同程度导致肛周皮肤的撕裂和括约肌的损伤，特别是术前痔核和(或)肛管部合并糜烂和炎症水肿，术后多数患者仍有肛门部疼痛，太宁栓或灭活埃的松的使用可改善术后首次排便的疼痛。目前采用国产吻合器作PPH手术的疗效与使用进口吻合器并无明显差异［4］，但价格仅为进口的十分之一，因此采用国产可重复使用吻合器治疗重度痔可替代传统的手术治疗方法，应作为治疗重度混合痔尤其是内痔为主的重度环状痔患者的首选术式。

［1］Messenback FG，Steiner R，Mair M，et al.Procedure for pr1olapse and hemorrhoids(PPH)-entwicklung eines standar disierten opration sablaufes.Acta Chirurgica Austriaca，2003，33:(2):59-62.

［2］冯智毅，李伟明，伍尚标.痔疮吻合器(HCS33)治疗重度痔疮.中国现代医学杂志，2001，11(9):83-84.

［3］赵江宁，任东林，张思奋.Ⅲ、IV度痔的PPH治疗.广东医学，2001，22(12):1095-1096.

［4］姚礼庆，唐竞，孙益红.经吻合器治疗重度痔的临床应用价值(附36例报告).中国实用外科杂志，2001，21(5):288-289.