胎盘滞留的原因和处理

孙晶波 孙雪冬

1 原因

1.1 子宫收缩乏力 第三产程中产妇筋疲力尽、腹壁松弛、子宫收缩无力，如同时产妇的膀胱充盈，胎盘虽从子宫壁剥离但仍有可能滞留在宫腔内。有些产妇子宫收缩乏力还可引起胎盘部分剥离、部分附着于子宫壁，出血会更严重。

1.2 子宫不协调收缩 如果子宫局部肌纤维异常收缩，则在子宫某一部位出现收缩环，使已剥离的胎盘卡在环的上方，引起胎盘嵌顿。这种情况多见于胎膜早破、难产以及第三产程处理不当等。

1.3 子宫内腊炎症、内膜粗糙、内膜发育不良 曾做过人工流产、刮宫(尤其是多次人工流产)或曾患子宫内膜炎者的子宫薄或附着在发育较差的内膜上。这些均可致使胎盘剥离不全、胎盘粘连、胎盘残留甚至胎盘植入。此外妊娠合并子宫肌瘤及畸形子宫等亦为发病诱因。由于底蜕膜发育不良及部分或完全缺失，致使受精卵着床时绒毛附着异常。如绒毛附着于子宫肌层，中间无蜕膜组织，则形成胎盘粘连，绒毛侵入子宫肌层则形成胎盘植入;绒毛侵入深肌层达浆膜层甚至穿透浆膜则形成穿透性胎盘。可子宫自发破裂。

2 后果

正常情况下，胎盘娩出后，子宫里面就空了，它会继续收缩，关闭子宫内的所有血管的断端，达到止血的目的。但是如果胎盘只是部分的从子宫壁下剥离，子宫就不能正常的收缩，内部的血管就会持续出血。如果宝宝出生后40 min之内，胎盘还没有娩出，那么发生大出血的风险会高10倍。

如果一不部分胎盘或胎膜残留在子宫内，当时没有发现，也有可能会造成产后的大出血和感染。产后24 h以后，一直到产后6周的时间内，发生的大出血叫做晚期产后出血，发生率大约有1%。

3 处理

3.1 在重新消毒会阴、更换无菌手套及敷料后，右手没脐带经阴道伸入宫内找到胎盘边缘，手背向宫壁侧，手掌向胎盘母体面，用手指轻轻将胎盘自宫壁分离。胎盘完全剥离后，待子宫收缩时，再将手慢慢退出子宫腔，完整取出胎盘。

3.2 胎盘娩了后 人工迫出胎盘无效塔楼出血过多时，当机立断，尽快输血、输液防止休克，重新消毒外阴、阴道，更换手术衣和手套，导尿，在全身麻醉下行人工胎盘剥离术，术者一手五指并拢伸入子宫内，探到胎盘边缘，四指并排伸直掌背宫壁，做锯齿状向上剥离，外手配合固定子宫体，须待胎盘完全剥离后方可取出，切忌尚未完全剥离而急于扯拉，特别是附着子宫底及宫角处的胎盘更应加倍小心，胎盘取出后要详细检查有无缺损，力争一次完成，切不可多次反复进入宫腔。

3.3 植入胎盘

3.3.1 手术疗法 经阴道分娩者，由于难以判定胎盘植入的面积和深度，如考虑为胎盘植入，经大量宫缩剂及宫腔填塞纱布等处理无效时，在补液的同时应尽开腹探术。

3.3.2 保守疗法 部宫产时如发现胎盘植入浅股层小于5 cm×5 cm时，可用弯剪刀沿植入灶，剪除胎盘，并用刮匙尽可能搔刮干净，同时，用0-1号肠线褥式缝合止血，则子宫可保留。

3.4 嵌顿胎盘

3.4.1 若出血少者，可皮下注射盐酸哌替啶或1%肾上腺素1 mg，或肌内注射阿托品0.5 mg，待收缩环松驰后立即手取胎盘即可。

3.4.2 出血多者，必须立即输血、输液，再进行手取胎盘，必要时在全身麻醉下进行。

4 偏方治疗

①向日葵壳适量，葵子房1个，牛粪赤土各适量，合杵为饼，贴足底心，胎盘一下，药饼即取去。②鸡头莲叶10张，水煎服。③马蹄叶根10 g朝天缺罐根10 g，水煎服。④鲜柞木根皮60 g。去外层粗皮，洗净，切碎，置瓦罐内加水约1000 ml，煎 20 ～30 ml，去渣取汁浓缩至 300 ～400 ml，分 2 次温服(饭前服1次，间隔1 h再服1次)。⑤乌桕根90 g，加酒炖服。⑥芡实叶15 g，荷叶15 g水煎服。⑦鸡嗉子叶9 g水煎服。⑧雪莲15 g，白酒或黄酒100 ml，泡7 d，每次服10 ml，2次/d。［附注］此方也可用于妇女小腹冷痛、闭经、风湿性关节炎。⑨醉浆草30 g，酒少许，水煎服。⑩野豆子、芡实叶、粉煅莲房各适量，水煎服。

5 预防

5.1 加强妇女“四期”卫生宣传及保健工作，做好计划生育，尽可能地避免多次刮宫，防止宫内感染。

5.2 严格掌握剖宫产指征，减少不必要的子宫瘢痕形成。

5.3 助产前应检查膀胱是否充盈，如发生充盈而不能自行排尿者，应行导尿以防尿潴留使已剥离的胎盘滞留宫内。

5.4 胎儿娩出后不要急于揉挤子宫，拉脐带或盲目使用麦角新碱，以免引起子宫狭部异常收缩，出现痉挛性狭窄环导致胎盘嵌顿。

5.5 胎盘多在胎儿娩出后10 min内剥离，医生应严密观察胎盘剥离征象。一旦剥离则嘱患者增加腹压或助产医生在腹壁轻轻按摩子宫底，出现子宫收缩时，将左手拇指置于宫体前方，其余四指置于宫全后方，顺着产道轴将子宫轻轻向下推，右手牵拉协助胎盘娩出。如牵拉娩出困难，阴道检查出狭窄环，此时不要刺激子宫，待宫口收缩间期松驰时再娩出。

5.6 胎儿娩出后1～15 min未出现胎盘剥离征象，尤其是有流产、刮宫史患者，助产医生应高度怀疑胎盘粘连或植入。临床观察发现第二产程过10 min者，产后出血发病率会明显增加，此时，应立即采取人工剥离胎盘术。

［1］贾瑞敏.产后胎盘滞留的原因和预防及处理.中华临床新医学，2004，4(10):940.

［2］陈翊，徐燕.卡孕栓治疗产妇胎盘滞留降低手取胎盘发生率的临床观察.实用医学杂志，2007，04(76).

［3］吕凤，马国红.产后胎盘滞留的处理方法与注意事项.中华腹部疾病杂志，2006，6(5):351.