老年腰椎管狭窄症的特点与手术治疗

朱新琪

老年腰椎管狭窄症系指60岁以上的患者由于腰椎退行性改变所致椎管和神经根管狭窄使神经根及马尾受压，以腰腿痛为主要特点的临床综合征。我院自1990年1月至2007年5月共收治老年腰椎管狭窄症56例，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组男26例，女30例，年龄60～72岁，平均63.5岁，病程6个月～17年，平均3.8年。

1.2 临床表现 全组患者均有明确腰腿痛病史，因劳累、久走而加重。均有腰腿痛伴下肢放射痛，其中双侧40例，单侧16例，间歇性跛行38例，＞500 m的32例，＜500 m 24例，大小便功能障碍7例。体征:直腿抬高试验阳性26例，单侧11例，双侧15例，下肢肌力减弱40例，单侧30例，双侧10例;下肢感觉减退20例，单侧14例，双侧6例。鞍区感觉减退7例;膝反射减弱26例，单侧16例，双侧10例;跟腱反射减退15例，单侧10例，双侧5例;伴有心电图异常者20例，冠心病12例，高血压24例，糖尿病10例，脑血管病2例。

1.3 影像学检查 所有病例均行MRI检查，单纯L4～5狭窄20 例，L4～5，L5/S1狭窄31 例，L3～4，L4～5，L5/S1狭窄5 例，对多节段狭窄均行脊髓造影，结果基本与MRI检查结果相符。X片示:明显骨质疏松36例。

1.4 手术方法 24例高血压患者服降压药，血压控制在140～160 mm Hg/90～95 mm Hg以下，合并糖尿病者围手术期均通过注射胰岛素调整血糖在9 mmol/L以下方进行手术。均在全身麻醉下行相应切椎板切除，神经根管扩大，切除相应节有突出的椎间盘及黄韧带。20例用普通椎弓根螺钉固定，对36例有骨质疏松症者用膨胀椎弓根螺钉固定，加横突间植骨融合。手术的关键是解除脊髓和神经根出孔处的压迫。

1.5 手后处理 常规抗生素，激素，脱水剂治疗3 d，痰多者行雾化吸入。鼓励患者早期床上活动肢体，4周后带腰围下地活动，术后6～8周去除腰围，行腰背部肌群功能锻炼，必要时可加口服神经营养药。

1.6 评估方法 应用日本骨科学会下腰痛评分系统(JOA评分)对手术前，术后6个月临床症状，体征及括约肌功能(15分)进行评价，根据评分计算改善率，改善率=(术后JOA评分-术前JOA评分)/(15-术前JOA)100%。

2 结果

均顺利完成手术，术后4例并发下肢深静脉血栓，均治愈，1例术后3 d死于肺栓塞。此患者为二次腰椎手术，且肥胖长期卧床。56例患者均获随访，平均随访2.7年。术前JOA评分为6.5±1.3，术后JOA评分为12.5±1.6，手术后JOA评分比较，差异有统计学意义(P＜0.05)。

3 讨论

3.1 老年腰椎狭窄症的病理特点 年龄因素与腰椎退变性疾病发生发展有着密切关系。其是在椎间盘退变的基础上，椎间隙变窄，椎体间活动度增大，致相应关节压力增高，摩擦力增大，长时间反复损伤与修复致小关节肥厚松弛，小关节增生肥大，发生小关节骨性关节炎;另外，椎体后缘骨质增生，椎体后部结构应力增加还导致椎板增厚，黄韧带退变，肥厚，突出的间盘钙化等;这些病理变化使患者椎管、侧隐窝及神经根管发生程度不等的狭窄，致使脊髓及神经根受压。

3.2 老年腰椎管狭窄的临床特点 文献及本组资料显示:①老年腰椎管狭窄症患者病程较长，可由不良诱因而突然加重。②症状复杂多样，但仍以间歇跛行为重要表现，当患者行走不超过500米出现难以忍性单侧或双下肢麻痛时，有强烈要求手术治疗的愿望。体征方面，神经根张力试验阳性率低，皮肤感觉定位不明确，生理反射减弱发生率高。③合并其他疾病率高，很多患者伴有心血管、糖尿病等，治疗中应加以兼顾。

3.3 手术治疗的要点 严格掌握手术适应证，控制好老年人特有的并发症，术前详细询问病史，仔细查体，并与MRI及脊髓造影检查结果相结合，确定减压范围。腰椎后入路，首先切除病变节段的椎板及黄韧带。有椎间盘突出者切除之，同时处理神经根管、侧隐窝狭窄，松解神经根，使得其能横向移动达1.0 cm，但须保留小关节的完整性。须用椎弓根螺钉内固定，横突间植骨融合以增加脊柱的稳定性。骨质疏松者可用膨胀螺钉内固定。