经尿道电气化术治疗浅表性膀胱肿瘤

杨洪安 刘晓波 赵慧卿

经尿道膀胱肿瘤电气化术(transurethral vaporization of bladder tumor，TVBT)是在经尿道膀胱肿瘤电切术(TURBT)的基础上发展而来，现已广泛应用于临床治疗浅表性膀胱肿瘤［1］;2006年12月至2010年12月我科应用经尿道膀胱肿瘤电气化术(TVBT)治疗浅表性膀胱肿瘤38例，取得满意疗效，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2006年12月至2010年12月共收治浅表性膀胱肿瘤患者38例，男33例，女5例，年龄42～78岁，平均55岁。其中初发25例，复发3例。肿瘤单发30例，多发8例，肿瘤有蒂23例，肿瘤直径0.3～2.5 cm。术前均行膀胱镜检查，病理检查证实为乳头状瘤2例，移行细胞癌36例，病理分型Ⅰ级15例，Ⅱ级22例，Ⅲ级1例。结合B超，CT以及膀胱镜检等资料，均为临床分期T2期以下的肿瘤。

1.2 治疗方法 蛛网膜阻滞麻醉或硬膜外麻醉下，用顺康ACMI气化电切镜，5%甘露醇灌洗液连续冲洗，气化功率200 W，电凝功率60 W。切除前先详细观察膀胱内肿瘤的部位、大小、数目。切除时坚持由小到大，由远到近，由易到难的原则。较小肿瘤直接气化，较大肿瘤先电切除瘤体，基底部再气化和电凝。对肿瘤周围1～2 cm范围内的膀胱黏膜作浅层气化。输尿管口周围的肿瘤气化至基部后可换用电切环行电切术。术后常规留置三腔尿道，持续膀胱冲洗1～2 d，术后5～7 d拔除导尿管。术后立即开始膀胱内灌注治疗，用20 mg羟基喜树碱加生理盐水50 ml注入膀胱，每周1次，共8次后改每月1次，持续2年。定期行膀胱镜及B超检查，随访1～2年。

2 结果

本组38例均1次切除。手术时间10～60 min，平均时间25 min。术中出血很少，无一例输血，5例输尿管口周围肿瘤患者，术后6个月膀胱镜复查，输尿管开口喷尿正常，复查静脉尿路造影患侧输尿管未见扩张积水。33例随访3个月复发2例，8个月复发3例，近1年复发2例，均再次行TVBT。

3 讨论

临床治疗浅表性膀胱肿瘤最常用的治疗方法是经尿道膀胱肿瘤电切术，但由于发生大出血及膀胱穿孔的发生率较高，临床应用受到一定限制。经尿道膀胱肿瘤电气化术是通过高频电流的气化电极作用于组织的表面，使组织被迅速加热，产生气化效应，同时在气化层下面形成1～3 mm的凝固层，在有效去除组织的同时又能明显地减少出血。TVBT的止血效果较TURBT好，术中视野清晰，术后继发出血少。

浅表性膀胱肿瘤，病理分级多为移行细胞乳头状癌Ⅰ～Ⅱ级，呈乳头状生长，血管丰富，组织含水量高，密度低，电阻较前列腺组织小，同时膀胱黏膜及肌层的阻抗亦较低，故而应用气化电极对膀胱壁以及肿瘤组织均能产生良好的气化效应，可保证肿瘤体的充分气化以及肿瘤蒂部能被气化至可靠的深度。一般气化深度以气化至浅肌层暴露为止，这样，同时会在肌层上产生1～3 mm的凝固层，以保证浸润浅肌层的肿瘤细胞被杀死。因此对于浅表性膀胱肿瘤TVBT时气化至浅肌层即可保证去除肿瘤，过深易造成膀胱穿孔，同时如对气化至浅肌层的基底怀疑有肿瘤细胞浸润，则可行基底部活检［2］，如发现膀胱深肌层有肿瘤细胞浸润，则应改行根治性膀胱部分或全部切除术，不宜继续气化治疗。

在本组织中，对于较小的肿瘤(＜2 cm)，采用直接气化的方法，气化至浅肌层即可。直径较大的肿瘤，由于直接气化瘤体会使组织粘附于电极上，影响视野，妨碍操作，可先电切瘤体，显露蒂部后再气化切除。肿瘤周围2 cm范围内黏膜气化处理。输尿管口周围的肿瘤，只用电切而不用气化和电凝，一般不会发生狭窄［3］。

膀胱穿孔仍是经尿道膀胱肿瘤手术的严重并发症，可因气化基底部时电极接触压力过大，同时气化功率过大造成气化过深;也可因基底部过度电凝造成脱水炭化使组织识别不清，而在此局部反复气化电凝造成穿孔。最常见的原因是由于闭孔神经反射而引起，同时我们体会，由于气化电极为圆柱状，对于会引起闭孔神经反射的肿瘤采用快速点状气化，往往能减轻甚至避免闭孔神经反射，即使引起明显的闭孔神经反射，及时中断电流后钝性的气化电极较纤细的电切襻而言造成膀胱壁穿孔的机会大大降低，提高了手术的安全性。本组病例均未发生膀胱全层的穿孔。

本组33例随访结果表明术后2年总复发率为21.2%，与文献报道基本相当［4］。TVBT手术时间较短，操作时出血少，视野清晰，可反复进行，气化技术较单纯电切容易掌握，术后继发出血少，肿瘤基底部气化能达到理想的深度且不易造成膀胱穿孔，安全性较高，值得临床推广应用。

［1］吴阶平.泌尿外科学.表浅膀胱肿瘤的治疗.山东科学技术出版社，2004:973-976.

［2］盛申耀，叶敏，王伟明，等.经尿道膀胱肿瘤电切及基底部活检(附61例报告).中华泌尿外科杂志，1996，17:152-153.

［3］应禄.腔内泌尿外科学.人民军医出版社，1995:102-103.

［4］孔良，叶敏，陈建华.经尿道电气化术治疗浅表性膀胱癌.中华泌尿外科杂志，2001，22:671-673.