腹腔镜技术在泌尿外科肿瘤治疗中的研究进展

杨文增，郭景阳，李 昱，安 丰，古德强

Jacobaeus［1］于 1910 年第一次使用体腔镜 (cystoscope)这个词描述了他发明的用于检查腹膜腔的器械，Gomella等［2］认为使用腹腔镜 (laparoscopy)这一名词更为准确。腹腔镜手术在近年来发展迅速，尤其是在泌尿外科肿瘤的治疗领域中的发展尤为明显，有明显的优势。因泌尿系统脏器位于腹膜后，位置较深，且肾脏及肾上腺等器官受肋骨的保护，因此手术切口较大，患者术后恢复时间长、痛苦大，腹腔镜设备可以深入到病变部位操作，手术完成后通过小切口将病变取出，近几年，随着如:Hem－Lock、腹腔镜下专用吸引器、超声刀等设备的发展，术中结扎血管、止血等操作日趋简单，术野清晰度进一步改善，手术时间明显缩短，因此，具有创伤小、恢复快、对人体损伤小等优点，部分泌尿外科的手术如肾囊肿、肾上腺占位等疾病，腹腔镜手术已成为治疗的 “金标准”［3］。

1 腹腔镜肾癌根治术

腹腔镜肾脏手术最初仅限于良性疾病，1991年，Clayman等［4］首次报道了腹腔镜的肾癌根治术，1998年，Rassweiler等［5］报道了482例腹腔镜肾脏手术中，恶性肿瘤仅占8%，其中5%是肾细胞癌，3%是移行细胞癌。从此，腹腔镜肾癌根治术迅速发展，出现了单纯的腹腔镜手术:利用trocar为通道将腔镜设备进入体内进行手术或手助腹腔镜进行操作，不论哪种腔镜手术方法，总的操作原则同开放性手术的操作原则，只是在人体表面的创伤不同而已。许多学者研究了腹腔镜肾癌根治术的可行性及短期成功率［6－7］，认为在经验丰富的泌尿外科医生看来，肾细胞癌从T1到T3，只要没有淋巴结转移及远处转移，腹腔镜手术能达到开放性手术同样的效果。

1.1 传统腹腔镜肾癌根治术 传统腹腔镜肾癌根治术与开放性手术相比，避免了切口大、出血多、术后伤口疼痛、切口感染、住院时间及恢复日常生活时间长等缺点，许多研究证实了腹腔镜术后恢复日常生活的时间是3～4周，而开放性手术术后恢复日常生活的时间是8 ～10 周［8－10］。

一项原始调查数据显示:腹腔镜肾癌根治术和开放性肾癌根治术后患者在有效的癌症控制及无瘤生存期方面的差异无统计学意义［9］。Cadedu 等［11］回顾性分析了来自5个研究机构的175名自愿患者，该组患者均行腹腔镜肾癌根治术，随访19个月，仅4例 (2.5%)发生了局部复发和远处转移，5年无瘤生存率为 (91.0±4.8)%，所有患者均为T1～T3，没有淋巴结转移及远处转移。

1.2 手助腹腔镜肾癌根治术 手助腹腔镜肾癌根治术结合了开放手术的特点和腔镜手术的特点，由 Nakada等［12］于1996年首次使用，术者的惯用手主要通过腔镜端口控制腹腔镜操作杆进行操作，非惯用手则通过7 cm左右的切口进入体内，主要是为术者提供触觉、空间感觉、方向感觉，协助暴露操作区及协助止血、打结等操作。同时，该切口亦是术毕将切取的恶性病变脏器移出的通道，同样具有术后恢复快、住院时间短等优点，手助腹腔镜的费用比单纯的开放性手术费用高，但是，术后住院时间缩短 2 ～3 d［13－15］。

最近，国内杨文增等［16］报道了应用腔镜下处理肾蒂及异位血管，延口游离并取出肾脏的方法治疗20例较大肾癌的临床观察，具有手术时间短、术后切口较小、术后恢复快等优点，尤其适用于较大肾癌。该手术方式不同于手助腹腔镜，是在腔镜下将肾蒂及异位血管处理掉，延口大小为刚能够伸入术者的手，进行游离肾脏然后取出，术后切口较小，同腔镜术后取肾切口相差无几。但术前应充分了解患肾的血供，行64层CT肾血管成像，术中在处理完肾血管后应仔细观察肾脏表面的颜色变化，保证结扎血管彻底，以防术中及术后出血。

1.3 后腹腔镜肾癌根治术 后腹腔镜肾癌根治术有较多的优势:可以很快地接触到肾脏的动脉及静脉，在不对肾脏肿瘤进行较多干扰的情况下处理肾脏的血管，减少了肿瘤血行播散的机会，更加符合根治切除的原则;后腹腔镜手术对胃肠道的干扰少，术后肠胀气及肠梗阻的机会明显降低;腹膜后途径对机体内环境影响小等。但是其缺点有:腹膜后缺乏明显的解剖标志、腹膜后间隙较为狭小等，使腔镜下操作困难，Gill等［17］认为腹膜后存在较多的疏松脂肪组织，可以应用space－maker制造出较为充裕的空间，国内张旭等［18］对腹膜后间隙的入路及解剖标志做了大量的研究，并提出后腹腔镜手术建立trocar的“三点法”，使得后腹腔镜手术在国内乃至国外都有了飞速的发展。

2 腹腔镜肾部分切除术

腹腔镜肾癌根治性切除术适用于病变对侧肾脏健在且肾功能良好的患者，如为孤立肾肿瘤或病变对侧肾功能异常或患有慢性肾功能不全的患者，适宜行保留肾单位的肾部分切除术。许多研究证实了对侧肾功能正常、单发、直径＜4 cm的肿瘤，行开放肾部分切除术及开放根治性切除，长期随访其无瘤生存率无显著性差异［19－20］。

目前，现代化成像设备的广泛应用，使早期体积较小肾癌的漏诊率降低了32%［19］，随着初诊时低分期肿瘤的发现越来越多，肾部分切除术的开展也越来越广泛，先进的腹腔镜技术及设备的应用，使得术者在实施手术的过程中能够模仿开放性手术步骤。直视下进行组织的切割、应用术中腔镜下超声保证肿瘤组织完整地切除，必要时亦可行集合系统的腔镜下切开、修补。Kim等［21］的一项报道证实了腹腔镜肾部分切除术较腹腔镜肾根治性切除术并发症的发生率无明显升高，Rassweiler等［22］报道了一项多中心试验研究:53例平均肿瘤直径为2.3 cm的患者行腹腔镜肾部分切除术，术中应用电凝、超声刀、明胶海绵等措施，平均手术时间3.2 h，平均出血量250 ml，术后住院平均时间5.4 d。其中4例 (8%)患者改行开放手术，5例 (10%)患者术后出现漏尿。Gill等［23］报道了单中心研究结果:50例平均肿瘤直径为3 cm的患者行腹腔镜肾部分切除术，平均手术时间为3 h，术中热缺血时间仅为23 min。并发症发生率不足10%。

Guillonneau等［24］对比研究了12 例不阻断肾蒂的腹腔镜肾部分切除术及16例阻断肾蒂的腹腔镜肾部分切除术，认为阻断肾蒂血管组更接近于开放手术、具有手术时间短、出血少等优点，而对肾细胞的损伤，各指标之间无明显差异。

3 腹腔镜肾输尿管切除术

上尿路移行细胞癌是较为少见的肿瘤，根治性肾、输尿管全长、膀胱袖状切除术后的5年生存率取决于肿瘤的病理分期:Tis、Ta、T1期肿瘤术后5年生存率为91%，T2期术后5年生存率为43%［25］，肿瘤局部浸润可累及肾盂、输尿管、肾实质、肾周脂肪、肾门周围组织(T3或T4)或淋巴结。局部复发及远处转移与肿瘤的原始分期有关，T3期术后5年复发率为60%，T4期术后2年复发率已达 70%之多［26］。

移行上皮癌的治疗技术包括根治性肾切除、输尿管全长切除及膀胱的袖状切除术，手术技术的重要两点是根治性肾切除及膀胱的袖状切除，如实施开放手术，需两个切口或一个较大的切口 (从患侧直至下腹部)。因此，腹腔镜的优势显而易见，腹腔镜手术治疗尿路上皮移行细胞癌时，切除肾脏的手术方法和肾癌根治术是一致的，其值得描述的不同点在于应用电凝、探针等技术对输尿管开口周围的膀胱壁进行游离和切割［27］。

较多研究证实腹腔镜肾输尿管全长切除、膀胱袖状切除术比开放性手术时间明显延长，但是切口小、出血少，3～4年的随访证实腹腔镜术后患者恢复及生活质量的改善明显优于开放手术［28－29］。

4 腹腔镜前列腺癌根治术

临床局限性前列腺癌的治疗思路包括前列腺根治术、放疗、离子置入近距离照射、冷冻疗法及期待疗法等。开放性前列腺癌根治术的并发症包括术后疼痛、长时间保留尿管 (超过10 d)及术后勃起功能障碍。

数家科研机构证实腹腔镜前列腺癌根治术可以减少上述并发症的发生，与开放性手术相比，腔镜手术可以减轻术后不适时间、缩短住院时间及术后的恢复时间，腹腔镜前列腺癌根治术已成为局限前列腺癌的标准术式［30－31］。

Guillonneau 等［32］前瞻性研究了腹腔镜前列腺癌根治术对患者肿瘤控制及生物学复发等方面的影响，发现1 000名临床局限型前列腺癌患者术后病理标本的切缘阳性率分别是:T2a期为6.9%、T2b期为18.6%、T3a期 为 30.0%、T3b期 为34.0%。切缘阳性率的相关因素包括:术前前列腺特异性抗原 (PSA)水平、临床分期、病例分级及Gleason评分的高低。总体无生化进展的3年生存率为90.5%，切缘阳性与切缘阴性的无进展生存率分别为80%和94%。

保留性神经的腹腔镜前列腺癌根治术是最具有意义的进展，因腹腔镜的放大作用及术中腔镜下超声对前列腺侧韧带血管神经束的检测，使其成为可能，明显改善了患者的生活质量，Link等［33］的一项健康相关生活质量问卷 (health－related quality of life，HRQOL)对122名接受腹腔镜保留性神经前列腺癌根治术患者在术前及术后3、6、12个月进行问答，显示:术后3个月20.8%的患者性功能恢复，6个月42.6%的患者恢复性功能，12个月时一半以上的患者性功能得以恢复。

5 腹腔镜膀胱及前列腺切除、尿流改道

实施该手术的关键步骤是尿流改道，尿流改道技术［34］是在1995年的一次小型试验中首次发明的，仅在近几年由Gill等［35］将其技术引入腹腔镜手术中。Basillote等［36］对比了13例腹腔镜膀胱前列腺全切、尿流改道术及11例开放手术，在术后疼痛、恢复正常饮食时间、恢复日常生活等方面有显著性差异，但在并发症及手术时间方面无明显差异。但该技术为新兴的手术方式，尚需要大规模的对比及前瞻性的研究。

6 机器人腹腔镜手术

腹腔镜技术是泌尿外科领域的一场革命，然而，许多腹腔镜手术的操作过程要求较高的技术，机器人能够提高操作过程，增加手术的灵敏度及精确度，并缩短操作者的学习曲线，2001年Binder等［37］首次应用机器人实施腹腔镜手术，同年，欧洲泌尿组织开始应用机器人实施前列腺癌根治术。

达尔文机器人系统可以提供三维立体视觉效果，操作系统控制的机械臂能够在空间完成7个自由度方向的活动，从而很容易模仿外科医师的手进行腔内操作。研究中心认为非机器人的腹腔镜前列腺癌根治术需要非常熟练的专家实施，但是机器人腹腔镜可以很轻松地开展［38］。Menon等［39］报道了在 Vattikuti医学中心应用解剖性前列腺癌根治术与机器人技术结合，开展了1 000余例手术，平均手术时间为85 min。

7 腹腔镜手术对肿瘤学安全性的评估

有证据显示，恶性肿瘤腹腔镜手术治疗后其trocar通道肿瘤转移率在0.8%～21.0%［40－41］，由于缺乏大宗前瞻性研究证据，其精确数字至今未明。其影响因素是多方面的，如:肿瘤的生物学行为、局部切口情况、宿主免疫功能、CO2气腹的影响及术者本身的诸多因素等，有赖于进一步研究［42］。

Bangma等［43］报道了腹腔镜盆腔淋巴结清扫术后切口转移的发生率为0.1%，腹腔镜肾癌根治术后切口转移的发生率为0% ～ 6.25%。Rassweiler等［44］报 道 了1 098例泌尿外科恶性肿瘤患者的腹腔镜手术资料，其中450例为腹腔镜前列腺癌根治术、478例为盆腔淋巴结清扫术、45例肾癌根治术、22例根治性肾输尿管切除术、12例为肾部分切除术、11例为肾上腺恶性肿瘤手术，平均随访58个月，8例局部复发 (＜1%)，因此作者认为腹腔镜手术后局部复发及切口转移的机会较低，可能与肿瘤细胞本身的激进及机体的免疫抑制有关，而与腹腔镜操作无关［45］。

8 结语

在恶性肿瘤的腔镜治疗中，应遵循开放手术的手术原则，其治疗效果与开放手术是相近的，但并发症及恢复时间等方面均明显优于开放手术。腹腔镜手术设备不断更新，其视野的放大作用及高科技机器人手术操作的精确度，都是开放手术无法比拟的。泌尿外科的诸多疾病治疗中，腹腔镜手术更具有明显优势，随着科学技术的进步，必将有更加突破的进展。

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