右心室两部位起搏与电张调整性T波的相关性研究

杨丽红，张 强，乔 鹏，徐金义，吴志红

近年来随着起搏技术的发展和成熟，其所致的电张调整性T波逐渐被认知。本研究观察了72例右心室两部位起搏患者的动态心电图，旨在探讨电张调整性T波的心电学特征，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 72例起搏器植入患者均为我院2010年1月—2010年12月门诊和住院患者，其中植入R波抑制型起搏器(VVI)28例，房室万能型起搏器(DDD)44例，按心室起搏部位不同分两组:(1)右心室心尖部起搏组58例，其中男35例，女23例，年龄23～83岁，平均 (42.3±15.6)岁;(2)右心室流出道起搏组14例，其中男8例，女6例，年龄 28～76岁，平均 (39.2±13.5)岁。

1.2 入选标准 入选患者动态心电图均存在持续或间歇心室起搏，心室起搏数≥总心搏数的50%;同时应符合以下标准［1-3］:(1)临床上无器质性心脏病依据 (右心室心尖部起搏后的电张调整性T波不受此限制，但要求起搏前的T波正常);(2)T波改变的极性与心脏激动顺序改变时的QRS波群主波方向一致;(3)T波改变时无ST段移位;(4)T波改变未经任何处理可自行恢复。

1.3 方法 采用Marquette公司生产的MAC5000型数字化12导联同步心电图机和北京美高仪公司生产的12导TOP版动态心电图记录仪 (胸导联电极安放位置要用龙胆紫做标记)。所有入选患者在持续心室起搏时和心室起搏消失恢复窦性心律时各检查1次12导联常规心电图;同时直至电张调整性T波恢复正常时描记1次心电图。测量方法:最大电张调整性T波深度的测量以PR段为等电位线，选择倒置最深的导联连续测量3个T波的深度(以mm表示)，取其平均值。

2 结果

2.1 右心室流出道起搏组 14例患者均未出现电张调整性T波，见图1(1A为心室起搏，1B为心室起搏消失恢复为窦性心律，1C与2C描图持续时间一致)。

2.2 右心室心尖部起搏组 58例患者均出现电张调整性T波，T波倒置最深振幅为 (4.7±2.3)mm，见图2(2A为心室起搏，2B为心室起搏消失恢复为窦性心律，2C为电张调整性T波消失)。

3 讨论

传统上，T波异常分为原发性和继发性两种，近年来发现另一种性质不同的T波改变，即起搏后窦性搏动向量与起搏时相同的ST-T波改变。Rosenbaum等［1］在1982年首次将其称为电张调整性T波(electrotonic modulated twave，EMT)，是心脏为了适应异常的心室内激动顺序，通过电张调整机制使T波与QRS波群主波方向同相，具有电张调整作用、心脏记忆现象和累积作用。“累积”是某种心室激动顺序要反复进行一定次数 (时间)后T波方向才被调整。“记忆”是电张调整性的结果能保持到原来心室激动顺序不复存在以后一段时间中。由于心室除极顺序改变引起的继发性T波改变掩盖了电张调整性T波改变，当心室除极顺序恢复，继发性T波改变立即消失的同时，原来被掩盖的电张调整性T波即显现出来，并延续一段时间 (记忆)［2-3］。恢复正常传导顺序后，心脏进行新的电张调整，T波又逐渐恢复正常。其产生有共同的基础，即心室除极顺序正常时QRS波群主波向上的导联在心室除极顺序异常时至少有一个导联向下。

近年来有关特发性室性心动过速终止后、右心室心尖部临时或永久性起搏后、预激综合征射频消融后、室上性心动过速伴心室内差异传导、室性期前收缩等诱发的电张调整性T波及其导联分布的研究已有报道［4］。但有关安装起搏器患者电极在心室不同部位所产生的电张调整性T波的相关性研究国内未见报道。本研究对72例右心室两部位起搏所致的电张调整性T波的特征分析显示:电张调整性T波的产生与心室异常除极顺序有关，右心室心尖部起搏所致的电张调整性T波的导联分布及其深度不同。

电张调整性T波变化产生的机制尚不十分清楚。有学者在1993年指出电张调整性T波是一种心肌电生理特性与钾离子通道有关的复极改变，并非病理性传导结果，可视为假性原发性 T波异常［5］。本研究显示其产生的机制可能是:电张调整性T波产生与起搏器心室电极安放位置不同有关，(1)当心室电极安放在右心室流出道，虽然其心室除极顺序异常，但与窦性心律经正常传导途径相近，故恢复自主窦性心律时不出现电张调整性T波;(2)当心室电极安放在右心室心尖部时，则易产生电张调整性T波，同时心室电极安放位置越远离希氏束，其心室异常除极的顺序及QRS波群极性与正常窦性心律差距越大，越容易产生电张调整性T波。一旦自主窦性心律频率高于起搏器设置的下限频率时，心室即恢复了正常传导顺序，电张调整机制使心脏记忆着心室起搏时的情况，心电图使这种掩盖的电张调整性T波充分暴露;而后心脏为了适应正常的传导顺序，进行着新的电张调整，延续的电张调整经过一段时间后消失，T波的方向再度被调整为正常。

长期的心室起搏可产生血流动力学改变，代谢异常，心室收缩不协调，局部动作电位时程延长而出现复极异常，从而引起T波倒置。这类T波倒置的变化随时间延长逐渐恢复，仅是电生理机制上的一种表现，不提示心肌本身及冠脉本身存在病变，无临床意义。当其心电图T波动态变化酷似心内膜下心肌梗死、心肌缺血时，应注意鉴别。凡临床上无器质性心脏病证据且冠状动脉造影正常、T波倒置未经任何处理而自行消失时，均应考虑电张调整性T波。

本研究的局限性在于目前由于受到起搏工程学的发展和电极置入技术条件的限制，传统的心室起搏电极常常位于右心室心尖部，而右心室流出道较少，其数量的差异可能对结果有一定的影响。此研究还有待于加大大样本进一步观察。同时右心室心尖部起搏改变了正常心脏的激动顺序，导致心脏组织结构及电重构，心脏收缩功能下降，最终发展为心力衰竭，同时引起的电张调整性T波易与心肌缺血相混淆;而右心室流出道接近生理心脏激动顺序，成为心脏起搏研究的热点，其明显增加了心搏出量［6］，又不引起电张调整性T波。故随着起搏技术的发展，右心室流出道起搏会逐渐成熟。

1 Rosenbaum M，Blanco H，Elizari M，et al.Electrotonic modulation of the T wave and cardiac memory ［J］.Am J Cardiol，1982，50(2):213.

2 吴祥，郑毅雄.心脏记忆现象与电张调整性 T波 ［J］.心电学杂志，1999，18(3):181.

3 孙瑞龙.什么是电张调整性改变? ［J］.中华心血管杂志，1994，22(4):164.

4 Coronel R，Opthof T，Plotnikov AN，et al.Long-term cardiac memory in can ine heat is associated with the evolution of a transmural repolarization gradient ［J］.Cardiovasc Res，2007，74:416-425.

5 Rosen MR.T wave memory ［J］.J Cardiovas Electrophysiol，1996，7(8):787.

6 Hanshu H，Shukla HH，Hellkamp S，et al.Heart failure hospitalization is more common in pacemaker patients with sinus node dysfunction and a prolonged paced QRS duration ［J］.Heart Rhythm，2005，2(3):245-251.