移动救护车内开展气管插管术的应用研究

叶 胜，车玉良

在心肺复苏中，紧急气管插管，给予有效的通气及胸外按压是抢救的重要措施，可提高心肺复苏术 (CPR)的成功率及为患者的后续治疗赢得宝贵的时间。然而在院前急救中，现场环境复杂多变，有时不能及时在现场开展基础生命支持，那么在车内开展CPR显得尤为重要，以缩短送院时间，积极进一步地救治。本研究对比观察了现场气管插管与移动救护车内气管插管的一次成功率，旨在探讨移动救护车内开展气管插管术的意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2007年3月—2010年12月院前CPR时实施气管插管的患者46例为研究对象，其中男30例，女16例;年龄20～75岁;呼吸、心搏骤停5～40 min;呼吸、心搏骤停原因包括:急性脑血管意外12例，心源性猝死8例，车祸等创伤8例，溺水5例，药物及一氧化碳中毒4例，电击伤4例，原因不明5例。根据实施气管插管的地方不同，分为现场气管插管组26例，其中男15例，女11例，年龄20～83岁;移动救护车内气管插管组20例，其中男11例，女9例，年龄26～79岁。

1.2 气管插管指征［1］(1)呼吸、心跳停止;(2)急性呼吸衰竭，不能满足机体通气和氧供的需要而需要机械通气;(3)不能自主清除上呼吸道分泌物，需气管插管行气管内吸引;(4)中枢性或周围性呼吸衰竭。

1.3 移动救护车内气管插管指征 除需要掌握气管插管指征外，还应满足:(1)急救车辆可以到达 (或接近)患者身边;(2)交通事故、外伤等灾害性事件现场易对施救者或患者造成伤害;(3)冰雪、雷电等恶劣天气中不易实施现场复苏;(4)转送途中发生呼吸、心搏骤停者;(5)救护车行驶平稳无颠簸;(6)院前-院内急救系统联系通畅;(7)有利于紧急移动救护车内气管插管的其他因素。

1.4 气管插管方法

1.4.1 现场气管插管组，由于患者为突然发病，多躺在地上、床上、沙发上，插管前应充分给予吸氧、吸痰，力争插管视野清晰。术者位于患者头侧，并可以根据现场条件，采取俯卧位或蹲位，双肘支撑地面或床面［2］，采用抬颌举颏法开放气道，如果气道开放困难，可请另外一人帮忙，抬高患者肩部5～10 cm，使头后仰，颈上抬，使口、咽部和气管呈一条直线以便直视插管，术者用右手拇指推开上唇和下颌，示指抵住上门齿，左手持喉镜沿右侧口角进入口腔，压住舌背，将舌体推向左侧，镜片移入口腔中部，暴露腭垂，再循咽部自然弧度慢推镜片使其顶端抵达舌根与会厌之间，向上提起镜片暴露声门。右手以握笔式持气管导管，沿喉镜片压舌板凹槽送入，把气管导管轻轻送至距声门(成人)4～6 cm，在确认导管正确置入气管内后安置牙垫，退出喉镜，固定导管［3］，并给予机械通气。

1.4.2 移动救护车内气管插管组，患者平躺在担架床上，患者头部水平面距离车厢地板面40～65 cm。术者位于患者头侧，坐或半蹲在车厢地板上，自己的身体尽量下压，目的是在开放患者气道的同时，能直视声门，其插管方法与现场插管组一致。协助者位于术者旁边，准备喉镜、听诊器、气管插管用品等。

1.5 统计学方法 采用SPSS 16.0统计软件行统计学处理，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

现场气管插管组气管插管一次成功24例，成功率为92.3%，插管失败后改面罩通气2例 (7.7%)，其中2例患者送院后入ICU治疗。移动救护车内气管插管组气管插管一次成功19例，成功率为95.0%，插管失败后改面罩通气1例(5.0%)，其中3例患者入院后进入ICU继续治疗。两组气管插管一次成功率比较差异无统计学意义 (χ2=0.134，P＞0.05)。

3 讨论

在院外，对危急重病患者实施CPR时，如果单纯依靠面罩通气或者口对口人工呼吸很难纠正缺氧状态，并且会对患者的转运造成不便，那么早期开展气管内插管术有效地恢复通气，必将直接关系着抢救的成功率以及患者的预后情况。因此，在院前急救CPR中，不失时机地早期应用机械通气是提高各种原因所致的心跳、呼吸骤停抢救成功率的关键环节［4］。但是院前急救现场环境复杂，不确定因素较多，对于有的患者不能在现场开展气管插管，那么抢救现场的转移就显得尤为重要。一般认为，大脑停止氧供超过5 min将造成脑细胞的不可逆性损伤。有研究表明，CPR时在4 min内通畅呼吸道和建立有效呼吸是最重要的环节，心脏停搏后4 min内开始基础生命支持 (BLS)，存活率达43% ～53%，而8～10 min后开始BLS，存活率仅为10%，超过10 min者基本无一生还［5］。所以在短时间内转移患者至安全区域并开始建立人工气道是关系到患者存活的关键。

本研究对近年来院前急救中行气管插管的患者进行回顾性分析，结果表明，移动救护车内气管插管与现场环境中气管插管的一次成功率无明显差异。在现场环境不允许的情况下，可以将抢救现场转移至救护车内，在移动车内部开展气管插管术，为危重患者的抢救赢得时间。“时间就是生命”充分体现出现场急救的重要性，随着社会的进步和科技的发展，国外很多的民众已经掌握了CPR技术。在美国，Beck和Lois Horwit在1961年就成功的培训了第一批公众施救者［6］;在日本，Nishiyama等［7］通过大样本的人群培训研究，让CPR更加简便，仅实施心脏按压;同样，SOS-KANTO 研究组［8］进行的一项研究证实单纯心脏按压的CPR对于挽救患者的生命有着重要的作用，同时可以更容易让受训者接受。而在我国，目前现场急救培训的人群不到全国人口的1%。培训第一目击者开展现场自救互救应该得到社会的高度重视，从而为后续治疗赢得宝贵的时间。

在移动救护车内开展气管插管术时，应当注意:(1)救护车能够达到患者身边，也就是说，在现场环境不允许开展操作的情况下，患者能尽快被移到车内开展抢救，如果救护车离患者较远，则需将患者脱离危险区域后，立即在现场开展抢救;(2)车辆行驶途中，医生和驾驶员应相互沟通，遇颠簸路面应缓慢行驶或者靠边停车开展操作，平坦路面可以正常行驶，但应避免紧急刹车、紧急并道等操作;(3)插管成功后，要确保导管不移位，可以让助手以患者的一侧口角面颊为支撑点，用手抓住露出患者口腔部的气管导管及其固定器，防止在转送和搬运患者途中人为牵拉导管［9-10］;(4)急救车内，用于气管插管的物品应摆放有序，定位放置，以满足在狭小的空间里开展操作的需要;(5)所有参与急救的医护人员均应熟练掌握CPR，平时严格训练，紧密配合，争分夺秒开展抢救工作。

气管插管术是在院前CPR中开展最广泛、最有效，也是最重要的操作之一。无论是在急救现场、移动救护车内还是在急诊室内，每一名急救医师都应了解其适应证，严格操作流程，掌握插管技术，提高CPR的成功率。同时，只有积极开展“第一目击者”的培训工作，让更多的群众掌握现场急救知识，参与到现场危急重病的抢救工作中来，才能更大限度地挽救患者的生命，为百姓的生命健康保驾护航。

1 李素青，王兴斌.院前紧急经口气管插管术在急救中的应用体会 ［J］.中国医学创新，2010，10(7):148-149.

2 袁振宁.现场急救中紧急气管插管的应用时机探讨［J］.中国医药导报，2009，19(6):241-242.

3 张文武.急诊内科学 ［M］.2版.北京:人民卫生出版社，2007:1433-1434.

4 谭志雄，陈山，陈亚想.气管插管在急救中的临床应用［J］.实用心脑肺血管病杂志，2010，18(6):830.

5 廖裔学，阮海林.院前心搏骤停的研究进展 ［J］.医学综述，2010，16(21):3284-3285.

6 谢美莲，高丽，吴瑛.国外公众心肺复苏技能培训模式的研究进展 ［J］.护理学报，2011，18(1):23-26.

7 Nishiyama C，Iwami T，Kawamura T，et al.Effectiveness of simplified chest compressiononly CPR training for the general pubilc:A randomized controlled trial［J］.Resuscitation，2008，79(1):90-96.

8 SOS-KANTO study group.Cardiopulmonary resuscitation by bystanders with chest compression only:an observational study ［J］.Lancet，2007，369(9565):920-926.

9 钱丽新.院前气管插管失败原因及对策分析［J］.现代中西医结合杂志，2007，16(20):2884-2885.

10 李兴侠.不同患者紧急气管插管的护理配合体会 ［J］.河北医药，2008，30(9):1433.