毒蕈中毒致急性肝肾功能损害一例

熊思华，张 炜，孙海晨

1 病例简介

患者，女，57岁，因“误食毒蕈后恶心、呕吐伴腹痛、腹泻1 d”入院。患者于2010-08-01T19:00进食山中自采的野蘑菇后约5 h出现恶心、呕吐，随后出现腹痛、腹泻，伴头晕、头痛、全身乏力。于当地医院相关检查提示急性肝功能不全，此时肾功能正常。行洗胃、补液等处理后症状未见好转，出现尿量减少，于8月2日转至我院。入院查体:呼吸22次/min，体温37.4℃，脉搏92次/min，血压105/60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，意识清楚，精神萎靡，皮肤及巩膜无黄染，双肺呼吸运动对称，频率稍快，听诊呼吸音清，未闻及明显干湿啰音。心律齐，心率91次/min，未闻及明显心脏杂音。腹部平坦，腹软，左下腹有压痛，无反跳痛。肝脾肋下未触及，肝区叩击痛可疑阳性，移动性浊音阴性。肠鸣音活跃。生理反射正常，病理反射未引出。实验室检查:血常规示白细胞计数16.8×109/L，中性粒细胞比例0.86;血生化指标检验示丙氨酸氨基转氨酶(ALT)920 U/L，天冬氨酸氨基转氨酶(AST)783 U/L，乳酸脱氢酶3 395 U/L，肌酐 (Gr)225 μmol/L;心电图及腹部B超检查未见明显异常。诊断:(1)毒蕈中毒，(2)多脏器功能不全。入院后继续完善相关检查，予以充分补液，营养支持，硫酸镁导泻，二巯丙磺钠解毒，多烯磷脂酰胆碱护肝，乌司他丁抑制炎症反应等治疗。患者入院时肾功能正常，主要损伤表现为肝功能异常，但入院后第2天出现急性肾衰竭 (ARF)，表现为无尿，胱抑素C、Cr、尿素氮 (BUN)、血钾急剧升高，行床边连续性肾脏替代疗法(CRRT)治疗 (12 h/d)，加用血必净清除氧自由基，3 d后肝酶指标逐渐下降，但肾功能指标仍在升高，且仍无尿。后继续CRRT治疗 (8 h/d)，8月11日起尿量逐渐增加，当时肝功能指标已正常。于8月12日停止CRRT治疗，患者进入多尿期，严密监测电解质及肝肾功能，患者病情逐渐稳定，后因患者强烈要求出院，8月24日出院，当时尿量已正常，Cr及胱抑素C水平略高于参考值。1个月后复查肝肾功能各指标已完全正常。

2 讨论

毒蕈又称毒蘑菇，全世界范围内分布广泛，我国的种类就有190余种，其所含的毒素不同，因此中毒后的临床表现也不同［1］，传统上分为:(1)胃肠炎型;(2)神经精神型;(3)溶血型;(4)中毒性肝炎型，常合并肾损伤。但上述四型传统分类法与临床救治的大量病例并不相符，经检索，大量毒蕈中毒的文献报道与上述四型分类法相差悬殊。毒蕈中毒临床分型应简便，以常见类型为主，与临床救治的大量病例资料相符，更有利于对毒蕈中毒患者的诊断、救治及预后的判断。任成山等［2］结合研究并参考相关文献，分型如下:(1)胃肠炎型:该型于食用毒蕈数小时内出现恶心、呕吐、腹痛、腹泻及乏力等症状，病程一般为数日至十余日，预后相对较好。(2)ARF型:此型在毒蕈中毒中最为常见。周树录等［3］报道的94例毒蕈中毒患者，发生ARF者达71例(75.15%)，进一步表明毒蕈中毒ARF的发生率非常高。文献记载中多数将ARF型归入肝损害中，与毒蕈中毒实际情况不符。(3)中毒性肝炎型:该型患者常于胃肠炎后1～2 d出现假愈期，或仅感轻微乏力、食欲减退，此时ALT、AST水平已升高。而后，典型表现为恶心、呕吐、腹部不适、食欲不振、肝区疼痛、伴黄疸、出血倾向和凝血酶原时间延长等。如能积极有效治疗，2～3周后渐趋恢复。部分患者呈爆发型经过，本型患者多因肝性脑病、呼吸或循环障碍而发生多脏器功能损害而致死亡。因此，毒蕈中毒中该型死亡率最高，有报道病死率高达50%～90%。(4)混合型:这一型包括了传统的神经精神型和溶血型，也包括少数肝、肾损害型，肝损害患者本身可出现神经精神症状，如肝性脑病，因肝、肾损害患者既有ALT、AST升高，又有 BUN、Cr升高，因此，有时难以划分是肝损害还是肾损害，所以分类为混合型，便于临床分型及诊断，在治疗上无太大的区别和矛盾。

本例患者最初表现为急性肝损伤，但经过积极治疗，肝脏功能很快恢复 (9 d)，并未有进展;该患者于中毒后第3天出现急性肾衰竭，虽经急性治疗，但肾功能恢复慢 (54 d)。分析原因可能为:(1)该毒蕈所含毒素对肾脏细胞亲和力更强，毒副作用更强，而肝脏很可能为非特异性损伤。近年来从毒蕈中分离出一种orellanine毒素，该毒素在体内可产生自由基，损伤细胞膜结构，并对DNA合成有抑制作用，引起以肾毒性为主的多脏器功能损害，说明在毒蕈中毒所致ARF型的发生中可能有自由基的参与［4-5］。(2)患者病程中出现剧烈呕吐伴腹泻，治疗中因导泻等原因导致体液丢失过多，虽进行了积极补液，但未进行中心静脉压(CVP)等检测，不能排除合并急性肾前性肾功能不全的可能。(3)住院期间的多种药物治疗大多经肾脏代谢加重了肾脏负担。显然，如按传统分型，该中毒类型不属于任何一型，而按任成山的临床分型则可划分于ARF型，有利于预后的评估和判断。

同时本例患者首次动态监测了胱抑素C值，发现其变化曲线与Cr、BUN，尿酸及C-反应蛋白的变化曲线是一致的，并且还发现肾功能恢复期胱抑素C下降早于其他指标。表明:胱抑素C对肾功能的检测是可靠的，较传统指标更敏感，便于更好地了解和掌握病情变化和治疗效果［6］。胱抑素C为半胱氨酸蛋白酶抑制剂，亦称C2微量蛋白及C2后球蛋白，是一种低相对分子质量 (13 kD)的碱性非糖化蛋白质，由体内有核细胞恒定产生，它能自由通过肾小球 (滤过)，肾小管上皮细胞不分泌也不重吸收;它在体内的消除取决于肾小球滤过率 (GFR)，不受年龄、体质量、肌肉量等因素的影响，这与Cr不同，因而能更准确地反映肾功能［7］。近年来，胱抑素C成为反映 GFR的理想内源性标志物，可用于肾功能早期损伤判定、肿瘤及脑部病变诊断、肾移植术等领域［8］。在对急性中毒引起的 ARF肾功能监测方面值得临床应用推广。

1 陈灏珠.实用内科学 ［M］.12版.北京:人民卫生出版社，2005:844-846.

2 任成山，高全杰，陆海华，等.毒蕈中毒临床类型及特征分析［J］.中国急救医学，2005，25(11):781-784.

3 周树录，杨秀川，王志静，等.毒蕈中毒致急性肾功能衰竭71例临床分析［J］.四川医学，2001，22(11):10531.

4 Kohn R，Motovska Z.Mushroom poisoningclassification symptoms and therapy［J］.Vnitr Lek，1997，43(4):230-233.

5 王玲，吴笑颖，李娜，等.血液透析治疗毒蕈中毒并发急性肾衰竭的临床观察［J］.中国血液净化，2004，3(1):52-53.

6 范卫华.胱抑素C的检测方法及临床应用进展 ［J］.山东医药，2009，27(5):116-117.

7 Dharnidharka VR，Kwon C，Stevens G.Serum cystatin C is superior to serum creatinine as a marker of kidney function:a meta analysis［J］.Am J Kidney Dis，2002，40(2):221-226.

8 彭炎强，史伟，叶智明，等.检测血清胱抑素C诊断急性肾衰竭的研究 ［J］.新医学，2005，36(10):570-572.