应用Kugel补片治疗腹壁切口疝的体会

任炜 孙晓燕 张清泉 易亮

腹壁切口疝是腹部手术的常见并发症，临床上治疗比较困难，传统修补手术后的复发率可高达20%～40%[1]。根据腹腔镜腹膜外手术原理，Kugel[2]设计了带有自记忆弹力环的Kugel补片用于治疗腹壁疝，疗效满意，明显降低了复发率。我们于2004年3月至2009年1月间应用Kugel补片无张力修补腹壁切口疝11例，疗效满意。报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料11例切口疝中男6例，女5例，年龄41～71岁，平均53.6岁。探查切口阑尾切除术后3例，腹部外伤术后3例，麦氏切口阑尾切除术2例，肝脏手术后2例，结肠癌切除术后2例。疝发生于原手术后1～16个月，平均8个月。其中3例有不完全性肠梗阻表现，2例曾于外院单纯直接缝合修补术后复发。疝环最大直径7～15 cm，平均11.2 cm。依中华外科学会疝和腹壁外科学组制定的分型方法[3]，脐上下正中大和巨大切口疝5例，侧腹壁肋髂间大切口疝4例，脐上正中及脐下正中大切口疝各2例。

1.2 材料由美国巴德(Bard)公司提供的定型产品，即由聚丙烯纺织的二层椭圆形不可吸收材料，网片周边为裙边，有弹力记忆环，大小应能超出腹壁缺损3 cm。

1.3 治疗方法

1.3.1 术前准备吸烟者术前戒烟2周，肥胖患者向其解释肥胖是导致疝复发的重要原因之一，建议其控制体重，巨大切口疝回纳疝内容物后腹带加压束扎2周，以适应高腹压状态。术前标记并测量疝环大小，以选择合适Kugel补片。

1.3.2 手术方法全部病例均采用持续硬膜外麻醉。取原切口作一长约同于疝环直径的切口，切除手术疤痕，先于切口上下显露疝环，沿疝环钝性分离，小心游离疝囊，尽量避免进入腹腔，疝囊及疝内容物翻转回纳疝囊，于疝环边缘，游离腹直肌后鞘或腹横筋膜，探查周围有无缺损，有无隐匿疝或较小的疝，其范围超出缺损外3 cm，取大小相当补片，食指插入定位袋，将补片卷曲于食指，放于腹直肌后或肌层后，放松补片记忆弹簧自动弹开，食指于定位袋内可轻度将补片展平，于补片边缘上下左右4点，相对应处切开皮肤长约0.2 cm，钩针穿刺皮下组织、腱膜及肌层，钩出“U”型不可吸收缝线一端，复于此点皮下稍推移，避开前穿刺通道钩出“U”型缝线另一端，收紧结扎，线结留于皮下。以吸引器放入定位袋，加负压抽吸，以吸除积血和利于结缔组织长入补片。必要时于补片前放置硅胶引流管并收负压吸收装置，不强求前鞘腱膜缝合，视疝环张力情况，间断对拢缝合或将前鞘缝合于补片外层，间断缝合皮下组织皮肤。腹带加压包扎。

1.3.3 术后处理术后常规使用抗菌素3～5 d，24～48 h下床运动，腹带加压包扎3个月。

2 结果

手术时间最长95 min，最短40 min，平均63 min。除1例有长期使用止痛药史，给予阿片类止痛药物外，其余患者疼痛轻微，持续1～2 d，术后第1天晚服用非甾体类抗炎药物，再未服用镇痛药物。3例放置硅胶引流管，术后24～36 h拔除。术后8～24 h均可下床运动。术后随访15～72个月，术后患者生活质量良好，无伤口不适和复发，不完全性肠梗阻患者未出现腹痛不适。

3 讨论

Kugel聚丙烯补片具有一些独特的设计。其为两层单丝聚丙烯编织网片构成，防皱裙边，自膨性弹力记忆环，圆型和V型组织长入孔，定位指袋，便于Kugel平片充分展平，不起皱，仅需极少的缝合。这样决定了它手术创伤小，固定确实可靠，手术时间短，疼痛及感染概率下降。

Kugel补片应大小应超过腹壁缺损最大直径环3 cm，游离腹直肌后鞘或腹横筋膜后衬托于腹直肌后或肌层内侧，可使腹腔静水压均匀施加于补片及疝环周围坚强组织，使筋膜与补片形成一个整体，承受腹腔压强面积增大，减少了补片压力，足够大的补片覆盖于切口疝周围，避免了附着边缘的撕裂而导致的复发，同时U型无张力缝合线，可避免了肌腱膜与补片式补片置入手术(Onlay)中边缘对边缘缝合时形成新的张力环，和因此所致的缝线张力切割组织，因此可有效的降低复发率。

Kugel补片切口疝修补时，疝环及内容物翻转回纳即可，避免切除疝囊时与腹内脏器接触，也避免了肠黏连的发生或加重原已存在的肠黏连;不缝合疝环，保持原来的腹腔容积，不增高腹内压，更符合无张力修补的原则，有利于患者的康复。由于补片置入血运丰富吸收能力强肌层之后，不在吸收能力差的皮下脂肪组织间，可以减少浆液肿和切口感染。

Kugel补片治疗切口疝的手术关键在于:①游离疝囊，其解剖层次要适中，既要避免进入腹腔，更不能损伤内脏器官，也要避免疝囊周围粘连组织过多，翻转回纳时困难，可能致术后局部有不适感存在。②疝环处分离腹直肌后鞘或腹横筋膜，注意保护腹直肌后鞘发向腹直肌的血管，避免腹直肌萎缩而形成前的腹壁薄弱。③充分游离后鞘，至补片与疝环筋膜重叠3 cm，能平整放入补片，如为前方耻骨或胸廓，应给予缝合固定。④术中仔细探查，避免遗漏隐匿疝或较小的疝。⑤术后腹带加压包扎，适度而稳定的包扎，既可避免伤口积液，同时又不影响患者呼吸。⑥必要时创面放置引流硅胶管，并预防性使用抗菌素。

本组应用Kugel补片无张力修补腹壁切口疝取得确切的疗效，近期无复发及重要并发症出现，具有手术简单、痛苦小、术后并发症少和恢复快的优点，但由于病例数少，随访时间短，远期疗效尚需进一步随访与总结。

[1]Geoffrey E.Long-term complications associated with prosthetic repair of incisional hernias.Arch Surg，1998，133:378.

[2]Kugel RD.Minimally invasive，nonlaparoscopic preperitoneal，and sutureless，inguinal herniorrhaphy.Am J Surg，1999，178(4):298-302.

[3]中华医学会外科学会疝和腹壁外科学组.腹部切口疝手术治疗方案(草案).中华普通外科杂志，2004，19:125.