Hunt-Hess分级III--V级颅内前循环动脉瘤的早中期手术体会

文远超，王 飞，冉启山，耿世经，李 航，杨开华

（遵义医学院第三附属医院神经外科，贵州遵义563002）

颅内动脉瘤破裂出血后可发生脑内血肿、脑血管痉挛、脑缺血。脑水肿和脑积水等一系列病理改变，其致残率和死亡率均较高。动脉瘤治疗的目的在于及时进行手术，防止动脉瘤再次破裂，同时尽可能减轻初次出血对脑组织造成的损害。由于脑血管痉挛的高峰期为发病后4~12d，对于Hunt-Hess分级III级患者，多数学者建议在发病后3d内或12d后手术；对于IV~V级患者，需待病情有改善后再进行手术（通常需12d后）。然而，颅内动脉瘤在此期间（4~12d）的再出血率可达15%，且再出血后的死亡率高达40%~65%，而绝大部分IV-V级患者在围手术期因病情加重失去手术机会而死亡。因此对于Hunt-Hess分级III-V级前循环动脉瘤患者的手术时机选择还存在较大争议。本文就2004年12月至2011年7月我院的临床资料进行总结分析并报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组病例共46例，男29例，女17例。年龄35~70岁，平均56.4岁。所有患者以突发剧烈头痛起病，伴间歇性非喷射性呕吐、尿失禁，均有颈项强直等蛛网膜下腔出血（subarachnoidhemorrhage,SAH）表现，26例嗜睡，伴有癫痫发作、肢体偏瘫；14例浅昏迷，6例深昏迷。入院时Hunt-Hess分级，III级26例，IV级14例，V级6例。

1.2 影像学检查 所有病例术前均行头颅CT检查，伴脑内血肿14例，出血破入脑室并脑积水12例；6例因病情危重而仅行CT血管造影（CTA）检查，其余40例行全脑血管数字减影血管造影（DSA）检查；证实有动脉瘤48个，其中前交通动脉动脉瘤19个，后交通动脉动脉瘤16个，颈内-后交通动脉动脉瘤4个，大脑中动脉动脉瘤6个，脉络膜前动脉动脉瘤3个。

1.3 手术时机及方法 所有病例均行显微手术夹闭动脉瘤，Hunt-Hess分级III级者26例（SAH后0-3d 6例，SAH后4~12 d 20例）；Hunt-Hess分级IVV级者20例（SAH后3d内）。手术方法为扩大翼点入路动脉瘤夹闭术，16例因术中脑压较高加行去骨瓣减压术。

1.4 预后 应用改良 Rankin量表评分（Modified Rankin Scale,mRS）评价神经功能：0分：正常；1分：有神经功能缺失症状，但无明显残疾；2分：轻度残疾；3分：中度残疾，但生活能自理；4分：重度残疾，生活部分自理；5分：严重残疾或智力障碍，卧床不起；6分：死亡。

2 结果

2.1 疗效 46例Hunt-Hess分级III--V级的颅内前循环动脉瘤患者，经积极扩大翼点入路显微手术夹闭动脉瘤（16例同时行去骨瓣减压），术后积极防治脑水肿、消化道出血，解除脑血管痉挛，根据动态颅内压监测适时脱水降颅压，及时反复多次腰椎穿刺放血性脑脊液促进脑脊液循环防治脑积水；对于Hunt-Hess分级IV-V级者早期行气管切开并鼻饲流质饮食。经上述积极治疗，其中,36例患者于术后3~4wk内康复出院，6例于术后6~7wk出院，4例死亡病例中有3例为Hunt-Hess分级V级（其余1例为术后再出血，并发肺部感染和消化道大出血）。2.2随访 除住院期间死亡的4例外，其余病例随访出院后3个月，35例恢复良好（mRS 0-3分）12例返院行颅骨修补术，7例重度残疾。

3 讨论

颅内破裂动脉瘤的治疗方法通常包括开颅显微手术夹闭和血管内介入栓塞术两种。近年来，尽管由于介入技术的迅速发展给颅内动脉瘤的治疗提供了新的思路，但开颅显微手术夹闭仍是颅内前循环动脉瘤最重要的治疗手段[1,2]，特别是对于颅内动脉瘤破裂合并脑内血肿或脑室内积血导致颅内高压者，单纯的介入栓塞术由于不能清除颅内血肿，以至于不能有效解除颅内高压从而导致病人预后不良。

本组病例中伴脑内血肿14例，出血破入脑室并梗阻性脑积水12例，我们考虑病人意识障碍原因与脑内血肿及脑积水有关；其余20例患者未见明显血肿形成或脑积水，但意识障碍程度较深，可能与广泛蛛网膜下腔出血后导致严重的全脑血管痉挛和脑肿胀有密切联系。本组病例仅靠单纯的显微手术夹闭动脉瘤难以获得较好预后，我们在动脉瘤破裂出血早中期采用扩大翼点入路显微手术夹闭动脉瘤，脑压高者同时去骨瓣减压，术后积极综合治疗，35例患者预后良好（76%），7例重残（15%），4例死亡（9%），取得较好疗效。据此，我们认为该手术方式不但能降低分级不良颅内动脉瘤患者的死亡率和致残率，还能进一步提高术后的生活质量、改善预后。

DSA是诊断和评估颅内动脉瘤的金标准，但是越来越多的资料显示CTA可以部分替代DSA。CTA能够发现90%以上的直径>5mm的动脉瘤，而且灵敏度可达95%~100%。相对于DSA而言，CTA具有节约时间、微侵袭、简单易行的优点。对于一般情况较差的患者也可以在短时间内完成CTA检查，获得动脉瘤的信息[3]。本组病例，部分患者因病情危重而仅进行CTA检查，根据CTA结果，我们顺利完成了6例动脉瘤夹闭术，与术前诊断完全吻合。当然，对于CT提示有明确广泛蛛网膜下腔出血而CTA检查结果为阴性者，只要病情允许，仍需行DSA检查明确诊断并指导治疗。

动脉瘤手术时机国际合作研究（ICSTA）表明，动脉瘤破裂中期（4~12d），由于脑水肿和脑血管痉挛达到高峰，预后极差且死亡率极高，往往不主张积极手术[4]。但顾宇翔等的研究发现，对于颅内前循环破裂动脉瘤，早期手术和中期手的治疗同样可以取得良好效果[5]。 本组病例中20例Hunt-Hess分级III级者在SAH后4~12d接受手术仍然获得较好疗效支持后者的观点。

Hunt-Hess分级III—V级颅内前循环动脉瘤的早中期手术的难点在于怎样充分利用侧裂进行显微分离，并尽可能减少牵拉脑组织从而减少脑损伤的发生。当然，术中防止动脉瘤破裂也是手术难点之一。我们的重残病例中有3例IV级患者，术中由于动脉瘤破裂、显露困难而导致过度的牵拉，从而预后不良。根据我们的经验，动脉瘤破裂通常发生在分离动脉瘤时，术中应先游离载瘤动脉，以备动脉瘤破裂时阻断，后锐性分离动脉瘤颈。动脉瘤破裂时要保持镇定，切不可胡乱牵拉或止血，可以临时阻断载瘤动脉，尽快游离动脉瘤颈并迅速夹闭[5,6]。

本组病例中，导致预后不良的主要原因是术前分级过高和术后并发症。6例V级患者中3例死亡，2例V级患者重残，仅1例经7周治疗后生活自理；1例IV级患者术后再出血，并发肺部感染和消化道大出血死亡。近来由于显微神经外科、神经外科麻醉和神经重症监护的迅速发展，早中期手术治疗颅内动脉瘤已被广大神经外科医生所接受。全脑血管痉挛和脑梗死也是导致预后不良的重要因素，积极手术夹闭动脉瘤，不仅降低了再出血的风险，还可以让患者安全地接受高血压、高血容量、血液稀释的“3H”治疗，进而有效防治脑血管痉挛并改善预后。对于术中脑压较高的患者，积极去骨瓣减压，二期行颅骨修补术，有效缓解了术后脑水肿、脑肿胀所致的颅内高压，减轻了脑组织的继发性损伤，也为改善病人的预后提供了必要条件。

[1]童鹰，范卫健，谷军，等.颅内前循环动脉瘤破裂后中晚期手术的疗效分析[J].中华神经外科杂志，2009,25:826-828.

[2]Van Gijn J,Kerr RS,Rinkel GJ.Subarachnoid haemorrhage[M].Lancet,2007,369:306-318.

[3]冯海龙，谭海斌，廖晓灵.颅内动脉瘤3D-CTA诊断效能的临床研究[J].中华神经外科杂志，2003,19:245-248.

[4]Kassell NF,Torner JC,Jane JA,et al.The International Cooperative Study on the Timing of Aneurysm Surgery.Part 2:Surgical results.J Neurosurg[J],1990,73:37-47.

[5]顾宇翔，毛颖，宋东雷，等.脑前循环动脉瘤破裂早中期的显微外科手术治疗[J].中华外科杂志，2006,44:412-415.

[6]Leipzig TJ,Morgan J,Horner TG,et al.Analysis of intraoperative rupture in the surgical treatment of 1694 saccular aneurysms.Neurosurgery[J],2005,56:455-468.