游离足趾移植拇指再造术的围手术期护理

赵宜玲，晏淑芬，胡 珍，欧阳梅惠

（宜春市人民医院，江西 宜春 336000）

游离足趾移植拇指再造术是目前治疗拇指缺失，重建拇指功能的主要术式之一，也是常见的显微外科术式。它是将病人自己的足趾通过手术缝合血管、肌腱、神经和固定骨头移植于手上以代替拇指。这种方法再造的拇指有良好的血供与感觉功能，屈伸有力，外形满意适用于各种不同程度的拇指缺失。其缺点是需要切取一个足趾，技术条件要求较高。我院骨科自2007年2月至2010年11月共收治拇指缺损的病人35人，行游离足趾再造拇指手术，效果良好，现将护理体会报告如下。

1 临床资料

患者35例，男25例，女10例，年龄22~45岁，均行第二足趾移植再造拇指术，24例为择期手术，11例为急诊手术。术后出现静脉危象3例。经小切口放血处理后危象解除。术后随访半年，按拇指再造评价标准，本组优29例，良4例，可2例。

2 护理

2.1.术前护理

2.1.1 心理护理 手指再造术要牺牲一到数个足趾，因手术难度大且组织损伤重,术前患者常有不同程度的担心、焦虑、恐惧心理，因此，我们不仅要热情、和蔼、具有同情心，同时还要通过图片、成功病例等形式进行入院宣教，重点讲解手术的方式、手术效果及同类病人的恢复情况，使患者解除顾虑，树立信心，以良好的心理状态接受手术。

2.1.2 常规检查术前查血常规，出凝血时间，了解病人的凝血机制。使用超声多普勒听诊检测供受血管情况，有血管变异时要制定特别的护理计划。

2.1.3 皮肤的准备供皮区：术前3d指导患者用温水清洗皮肤，每天1~2次，清洗后局部按摩，以改善皮肤及血管状况[1]，术前1d剃去汗毛，注意保持皮肤完整性。

2.1.4 床上训练手指再造术后要绝对卧床10d左右，局部制动，故应使病人做好长期卧床的准备，术前有意识地进行卧床练习，并训练在床上使用大小便器。根据病人的耐受情况，延长练习时间，训练时分散病人的注意力，让病人习惯这种体位。

2.2 术后护理

2.2.1 病房环境要求 ①安排病人在安静、舒适的单人病房。由于寒冷对血管刺激较大，可引起血管痉挛，故以室温保持在23℃-25℃、湿度50%-70%为宜[2]；②保证病房自然光线充足，控制探视人群，室内每日通风消毒；③对患者进行戒烟教育。香烟中的尼古丁等物质既容易损害血管内皮细胞，又是血小板吸附剂，易造成血管痉挛与栓塞[3]，告知患者戒烟的必要性，严禁病房内吸烟，以减少并发症的发生。

2.2.2 体位要求 患者应绝对卧床休息7~10d，取平卧位。患肢制动并抬高，（严禁向患指方侧卧防止血管吻合处受压）一般高于心脏水平10~20cm。7~10d稳定后可侧卧、半卧位。加强皮肤护理，早晚温水擦浴，保持皮肤干燥，预防褥疮的发生。

2.2.3 患肢保温 患指给予100W烤灯持续照射，距离患肢40~60cm[4]，使局部血管扩张（24h持续，一般约需2周，夏季室温高于30℃停止照射），确保再造指成活。

2.2.4 饮食护理 告知病人进食清淡易消化的高蛋白、高热量、高维生素的食物。避免辛辣、刺激性及含咖啡因的食物。

2.2.5 疼痛的护理疼痛是造成再造手指发生血管危象的主要原因之一。再造手术创伤大、伤口多、疼痛程度较严重，预防性的按时给药可预防血管危象的发生。及时观察记录疼痛性质、部位、起始时间和持续时间、发作规律、伴随症状及诱因，评估疼痛程度。减轻或消除疼痛的刺激因素，如维持良好的姿势和体位及帮助病人保持身体凉爽舒适，去除刺激物等。应用心理方法，如催眠与暗示，以分散注意力，减轻焦虑及不适。同时遵医嘱使用镇痛药物等。

2.2.6 用药的护理术后严格按常规应用“三抗”药物，即抗痉挛、抗血栓和抗感染药物，应用中应严密观察药物的各种反应，注意观察出血情况，如鼻出血、切口渗血等，女病人还要注意月经情况，发现异常立即报告停止使用。

2.2.7 密切观察患肢局部情况术后护理的重点是观察局部血液循环，术后2d每0.5h观察1次，并加强夜间观察。2d后到1星期之内每1h观察1次，48h内多为血管栓塞，48h后多为血管痉挛[5]。主要观察以下指标：①皮肤温度、色泽、张力。正常指标：再造指皮温应在33~35℃，与健侧比温差在2℃以内。手术结束时皮温一般比较低，通常在3h内恢复[2]。每次测量皮温部位要固定，测量的先后顺序及时间要恒定，测量的压力要稳定。正常再造指皮肤颜色与健侧一致，观察时应在自然光线下。正常情况下再造指均有轻微肿胀，但皮纹存在；肿胀明显时皮纹消失；极度肿胀时可出现水泡；静脉回流受阻或栓塞时肿胀更明显；当血管痉挛或吻合口栓塞时组织表现为干瘪。②毛细血管回流测定。正常指标：指压皮肤后，毛细血管迅速回流充盈，1~2s恢复。动脉栓塞时回流消失；静脉栓塞时回流早期增快，后期消失；而不论动脉痉挛或静脉痉挛，肢体毛细血管回流均不会消失，故毛细血管回流是鉴别栓塞或痉挛最重要的指标。毛细血管很少受外界干扰，对临床判断再造肢体有无血液循环障碍有最直接的价值。③ 静脉危象表现为患指颜色由红润变为暗红继而暗紫，皮肤变凉，温度下降1~2℃，毛细血管充盈小于1s,指腹张力逐渐增加，严重时出现水泡[5]。动脉危象表现为患指颜色由红润变为苍白或浅灰色，或花斑状，皮温下降3~4℃，毛细血管充盈时间延长，指腹张力下降。

2.2.8 功能锻炼原则是循序渐进，由小到大、由少到多，主动、按计划进行，不可操之过急。术后3周内为软组织愈合期，护理重点是预防和控制感染。可做理疗如红外线治疗，改善血液循环，减轻肿胀，促进伤口愈合。健指可做轻微的伸屈活动。术后4~6周主要预防关节僵直、肌肉和肌腱粘连和肌肉萎缩，练习患肢（指）屈伸、握拳等活动。术后6~8周促进神经功能的恢复，软化瘢痕，减少粘连，练习捏皮球、拣黄豆、用筷子、解纽扣等。术后3个月可恢复正常生活与劳动，手功能的恢复取得满意的效果。

3 体会

拇手指缺失多为意外伤害引起。本组病人均为意外伤害引起，有15例是家庭主要劳动力，20例为家庭唯一劳动力。患者再造指的成活及功能的恢复对病人乃至整个家庭都有重要的影响。因此，我们应该对病人有高度的责任心和同情心，充分运用我们的专业知识与技术做好围手术期护理，特别是加强血管危象的观察及做好功能锻炼的指导，为再造指成活及功能恢复提供有力的保障。

[1]魏玲,刘鸣江.足背踝前分叶皮瓣修复多指皮肤软组织缺损的护理[J].中华护理杂志,2007,42（10）:904.

[2]曹伟新,李乐之.外科护理学[M].第3版,北京：人民卫生出版社,2004:150.

[3]王巧君,杨淑芳,王英彩,等.58例显微外科皮瓣修复小腿复杂伤软组织缺损患者的护理[J].中华护理杂志,2010,45（8）:702-703.

[4]宋金兰,高小雁.实用骨科护理及技术[M].北京:科学出版社,2008:577.

[5]吕青,王爱兰,丁自海.现代创伤显微外科护理学[M].北京:人民军医出版社,2008:165-249.