去骨瓣减压术后硬膜下积液45例临床分析

罗 飞 李 冉

河南安阳市人民医院神经外科 安阳 455000

重型颅脑外伤后引发颅内压增高或脑肿胀，病死率高，当药物等保守疗法不能有效缓解颅内压增高时，实施去骨瓣减压术降低颅内压是抢救的必要且有效措施，但此手术也容易引起诸如脑膨出、颅内出血、脑脊液漏、颅内感染、硬膜下积液等多种并发症，处理不当，同样威胁病人生命，影响治疗效果。我科自2000－01～2010－10对45例重型颅脑损伤去骨瓣减压术后硬膜下积液患者进行了多种方法治疗，取得一定经验。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我科2000－01～2010－10收住重型颅脑损伤患者行去骨瓣减压术，术后形成硬膜下积液患者45例，男31例，女14例；年龄18～63岁。所有病例均在入院后施行急诊手术，其中42例行单侧去骨瓣减压术，3例行双侧去骨瓣减压术，术中对存在血肿患者行清除术；手术过程均顺利，无发生意外。术后情况：手术后早期所有病例意识及一般状况均出现不同程度好转，瞳孔散大及光反射出现不同程度回复，病情逐渐好转；随后陆续发现病人病情恢复停止或较前加重；依据病情复查颅脑CT，4～7d出现硬膜下积液6例，7～14d出现28例，14d后出现11例，其中有8例行单侧去骨瓣减压术的患者出现对侧硬膜下积液。硬膜下积液量（根据多田氏公式计算）：其中积液量≤20mL共16例，21～50mL共23例，50～100mL共5例，＞100mL共1例。

1.2 方法 根据患者硬膜下积液量、积液位置及骨窗与积液关系、患者的一般情况等决定处理方案。本次研究依具体情况和处理方法将患者分为5组：（1）保守治疗组：积液量20mL及部分积液量21～50mL且中线结构移位不明显、减压窗张力不高、病情稳定的患者21例，采取保守治疗，包括：头部骨窗弹性绷带加压包扎，限制强脱水剂的使用，抑制脑脊液分泌、腰穿、高压氧治疗，促进积液吸收，应用神经营养药物保护脑组织，并行动态颅脑CT检查。（2）经皮穿刺组：对于积液量较多、有脑室受压或临床症状明显的稳定型患者，以及动态颅脑CT检查积液量增多，积液位于骨窗下或邻近的患者11例，采用经皮穿刺，必要时留置引流，引流时间5～7d；并采用保守治疗组方案治疗。（3）钻孔引流组：对于积液量较多，积液位于骨窗对侧的患者8例行钻孔引流，之后治疗参照经皮穿刺组方案。（4）去骨瓣开颅手术组：对于积液量较多、有脑室受压或临床症状明显者，以及动态颅脑CT检查积液量增多，积液位于骨窗对侧，考虑钻孔引流效果不好患者，再次去骨瓣开颅手术。（5）脑室－腹腔分流术组：对于积液量大，持续增多，引流时间长的3例患者，行脑室－腹腔分流术。

2 结果

27例硬膜下积液消失，17例硬膜下积液明显减少，积液量小，出院后仍予长期观察；1例硬膜下积液无明显减少，但颅高压症状消失。

3 讨论

我国重型颅脑损伤的诊断标准为：（1）广泛颅骨骨折，脑挫裂伤，脑干损伤或颅内血肿；（2）深昏迷12h以上，意识障碍逐渐加重或出现再昏迷；（3）有明显的神经系统阳性体征；（4）体温、呼吸、脉搏、血压有显著改变。由于重型颅脑损伤的救治病死率高，因此探讨它的治疗方法一直是神经外科研究的重要课题。开颅去骨瓣减压术可以尽早解除对正常脑组织的压迫，挽救患者生命和正常的神经功能［1］。国外Coplin等多位学者研究证实标准大骨瓣减压作为重型颅脑损伤首选术式是安全且可行的［2］。国内江基尧等的研究也证实标准大骨瓣减压治疗重型颅脑损伤具有良好效果［3］。虽然对于重型颅脑损伤病人进行标准大骨瓣开颅减压手术可以挽救了许多患者的生命，但是在临床操作中也发现由此导致了一系列的并发症，硬膜下积液是其中一种。并发症的发生、发展与颅脑损失的严重程度有关，对重型颅脑损伤患者在采用综合治疗的同时，及时处理并发症可有效降低术后病死率和改善预后［4］。

去骨瓣减压术后硬膜下积液多见于额颞部，可分为两种类型：一种是去大骨瓣处同侧的硬膜下积液；一种是对侧的硬膜下积液。它们的形成机制考虑如下：（1）蛛网膜破裂活瓣形成学说学说［5］：颅脑损伤发生的瞬间，脑组织在颅腔内出现位置移动，蛛网膜被撕裂，撕裂口形成活瓣，脑脊液从撕裂口流入硬脑膜与蛛网膜之间的腔隙而无法回流，集聚形成硬膜下积液，容易发生在轻中度闭合性颅脑损伤的病人中；另外后期由于脑水肿消退，颅压下降，再加上去骨瓣后脑组织在颅腔内移动空间相对增大，在此过程中蛛网膜可能再次被撕裂，导致脑脊液外流。（2）漏出学说［6］：颅脑损伤后血脑屏障被破坏，毛细血管通透性增强，血浆成分外渗，聚积入硬膜下腔，积液内的蛋白含量升高，可使渗透压升高，周围脑组织和蛛网膜下腔的水分扩散进入硬膜下腔，积液量不断增大。（3）脑脊液吸收障碍学说［7-8］：受伤后脑组织损伤坏死、术后脑水肿、炎性反应等均可造成蛛网膜粘连，脑脊液循环受阻，容易在局部聚积。（4）压力失衡学说：早期颅内压增高使脑组织从减压窗膨出，而在颅内压下降后脑组织不易复位，牵拉脑内结构导致对侧硬膜下负压，促使硬膜下积液的形成。

依照术后硬膜下积液的进展情况分为消退型、稳定型、进展型和演变型四种类型［9］，采用不同方法处理：（1）消退型和稳定型首选保守治疗，但要随访；若出现颅内压增高症状时，及时复查颅脑CT，积液增多，须行穿刺引流或手术治疗。（2）对于进展型病例，同侧硬膜下积液可行经头皮穿刺积液腔抽出积液，同时加压包扎，如一次不行可多次穿刺，或经头皮穿刺置管，引流出硬膜下积液，本法要注意置管时间不宜过长；如上述方法失败，可进行积液腹腔分流术；对侧的硬膜下积液可行钻孔外引流术，如症状持续加重，复查CT积液仍存在或增多，可考虑去骨瓣开颅硬膜下积液清除术或采用积液腹腔分流术。（3）对于演变型病例，原则上均应通过手术进行体外引流。对于硬膜下积液，无论采取何种治疗，使脑组织膨起至关重要，在治疗过程中有效提高血浆胶体渗透压，早期使用改善脑循环药物及神经细胞活化剂，对提高疗效、改善预后有重要意义。

本研究发现去骨瓣减压术后硬膜下积液除部分轻症患者可经保守治疗好转或治愈外，对于大多数患者均需进行外科处理，其中以同侧经皮穿刺，对侧钻孔引流治疗效果较佳，且操作简便，效果可靠；而对于症状持续加重，复查CT积液增多的，可考虑再次行去骨瓣开颅硬膜下积液清除术或行脑室－腹腔分流术。

［1］常志田，宋佩春，杨江山 .双侧同时开颅去骨瓣减压治疗广泛额颞叶脑挫裂伤及脑疝的临床观察［J］.中国临床神经外科杂志，2005，10（5）：379－380.

［2］Coplin WM，Cullen NK，Policberla PN，et al.Safety and feasibility of cranictomy with duraplasty as the initial surgical intervention for severe traumatic brain in jury［J］.J Trauma，2001，50（6）：1050.

［3］江基尧，李维平，徐蔚 .标准外伤大骨瓣与常规骨瓣治疗重型颅脑损伤多中心前瞻性临床对照研究［J］.中华神经外科杂志，2004，20（1）：37－40.

［4］钱锁开，黄连泉 .重型颅脑伤临床救治的国外近况［J］.现代诊断与治疗，1998，9（4）：220.

［5］江基尧 .现代颅脑损伤学［M］.第2版 .上海：第二军医大学出版社，2004：371.

［6］李战义，吕荣乾，翟晓慧，等 .外伤性硬脑膜内积液和水瘤［J］.中华神经外科杂志，1995，11（2）：113－114.

［7］雷鹏，王钰，田立桩，等 .格拉斯哥记分3－5颅脑创伤的临床救治及探讨［J］.西北国防医学杂志，2006，27（1）：24－27.

［8］雷鹏 .把握重型颅脑创伤救治中的关键点［J］.创伤外科杂志，2006，8（5）：385－387.

［9］蔡文虎，李永胜 .外伤性颅脑硬膜下积液的治疗［J］.浙江临床医学，2002，12（4）：920－921.