肱骨干骨折合并桡神经损伤56例临床观察

李晓国 宿显良 赵务生

河南省职工医院骨科 郑州 450002

桡神经在肱骨中下段骨折，特别当骨折断端的移位严重，尤其骨折端位于中下1／3时容易受损伤，在肱骨螺旋骨折中有资料显示并发桡神经损伤高达23%。桡神经损伤原因很多，可由于骨折远端的移位直接崁压、牵拉、切割桡神经，也可由于术后瘢痕组织粘连，术中医源性损伤，骨痂过度生长包裹构成对神经的压迫，也可由桡骨头前脱位压迫等。回顾分析我院多年来收治的56例肱骨中下段骨折伴桡神经损伤患者的临床资料，总结探讨相关治疗经验。现报告如下。

l 资料与方法

1.1 临床资料 收集1999－06～2009－10于我院就诊有完整随访资料的肱骨中下段骨折伴桡神经损伤患者56例，男42例，女14例；年龄15～68岁，平均34.6岁。闭合性骨折53例，开放性骨折3例，均为新鲜损伤。所有患者均有患侧手背桡侧、上臂下半桡侧及前臂后部感觉减退或消失，患侧明显垂腕、拇指背伸无力及虎口区感觉麻木的桡神经损伤表现。根据对桡神损伤治疗方法的不同分为一期桡神经探查45例，一期保守治疗11例，2组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法 保守治疗组11例，采用手法复位，以支具或石膏托固定于功能位，并给予维生素B1、甲钴胺等营养神经药物治疗。手术治疗组45例，其中3例开放性骨折并桡神经损伤患者人院后急诊予清创内固定、行桡神经探查术；45例均行切开复位加压钢板内固定。手术采用桡神经探查切口33例，肱骨前外侧入路12例。术中探查桡神经损伤情况：完全断裂3例，部分断裂6例，挫伤29例，骨折端嵌压7例。神经损伤改变者可见神经组织表面失去正常光泽，充血、水肿，神经完全断裂者可见神经断端回缩，挫伤严重，神经断裂者均行神经外膜对端间断缝合，部分骨折断端直接刺伤神经，均予以神经游离后外膜松解。部分神经外膜撕裂及外膜下血肿，均给予神经外膜松解，神经卡压于骨折断端之间，均予以神经解压游离后外膜松解。治疗方法：在臂丛神经阻滞麻醉或全身麻醉下，患者仰卧位，患肢置于手术台旁桌上，手掌向下，前臂旋前。采用桡神经探查切口或肱骨前外侧入路切口，即自三角肌外缘起，沿肱三头肌长头于外侧头间沟向下，至上臂中段转向前外侧，终于肱桡肌与肱肌间沟的半弧形切口，长14～20cm，沿肱三头肌长头与外侧头间沟分离，找到桡神经，充分显露，给予严加保护。新鲜骨折首先行肱骨骨折复位，尽量达到解剖复位同时行加压钢板内固定术，然后再根据神经损伤情况给予相应的治疗，神经无断裂者行神经外膜松解术、部分断裂者行神经部分缝合术，均进行桡神经移位；神经完全断裂者在显微镜下锐利刀片修整神经残端，使断端整齐，用无损伤缝合线行神经外膜端－端间断吻合。术中注意尽量不过多剥离神经，如确需剥离，也尽量连同神经周围肌肉组织一起用橡皮条牵拉至适当的地方，确保损伤神经处于无张力状态，避免由于医源性原因加重神经损伤。

1.3 术后处理 术后患肢于屈肘90°，伸腕20°～30°，掌指关节伸直位石膏托固定4～8周，行抗炎、消肿并辅以甲钴胺等营养神经药物治疗，同时早期进行康复训练。每1个月复查X线片了解骨折复位及愈合情况，指导功能锻炼，监测神经恢复情况。

2 结果

本组56例患者骨折均骨性愈合，无延迟愈合或骨不连。56例患者随访6～14个月，平均l1.6个月，采用中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准评分［1］，56例患者中，手术组优37 例 （82.2%），良6例 （13.3%），差2例（4.4%）。保守治疗组优9例（81.8%），良2例（18.2%），2组疗效比较差异无统计学意义（P＞0.05）。一期非手术保守治疗11例患者，手法复位后功能位石膏固定，同时辅以神经营养药物，治疗后随访效果均为优良。手术治疗45例，6例行神经部分缝合术患者，术后1个月桡神经功能开始恢复，术后3个月神经功能基本完成恢复；3例桡神经离断行神经外膜吻合术，术后3个月患者桡神经功能开始恢复，在术后6个月，桡神经功能大部恢复，其中1例未恢复，临床效果评定为差；桡神经挫伤患者术后3个月神经功能基本完成恢复。

3 讨论

肱骨干骨折多发生在中下1／3，此段桡神经与肱骨仅有骨膜隔开，骨折端压迫神经及神经崁入骨折端可能性较大，因此并发桡神经的损伤发生率较高，这与桡神经和肱骨的局部解剖特点有密切关系：桡神经起自臂丛后束神经纤维，桡神经在上臂位于肱骨内侧、肱三头肌的前面、肱动脉后面，在经肱三头肌内侧头与长头之间穿出后，在肱三头肌外侧头覆盖下到达肱骨后方的桡神经螺旋形沟，沿桡神经沟绕肱骨中段背侧向外下行进，在肱骨外上髁上方穿外侧肌间隔至肱骨外上髁前面，位于肱桡肌于肱肌之间的深部分为浅、深二支，在桡神经沟内桡神经几乎紧贴肱骨，因此此处肱骨干骨折时桡神经最易受损伤。肱骨干骨折中，桡神经损伤的发生率与骨折的类型、部位、移位程度受伤机制有密切关系，斜型、螺旋型、严重粉碎性骨折时桡神经损伤的发生率较高，桡神经距骨折端很近，且多位于骨折端之间，容易嵌入或直接卡压在骨折断端间，也可由于骨折远端的移位直接牵拉刺伤神经，亦可由于软组织挫伤严重、瘢痕组织增生粘连，骨痂过度生长包裹压迫神经，当外力严重时，桡神经可被锐利骨端嵌压断裂。对于肱骨骨折合并桡神经损伤的治疗可采用保守治疗和手术治疗，如果骨折无明显移位，神经损伤为牵拉伤或挫伤，或局部血肿、软组织水肿压迫引起的损伤，经过理疗，加强功能锻炼，辅以药物等保守治疗均有较好的疗效，因此多主张给予非手术治疗，但是要密切观察桡神经的功能恢复情况，如骨折愈合后仍不见回复，应行手术探查。

肱骨中下段骨折内固定的方法选择钢板螺丝钉内固定是肱骨干骨折传统的也是经典的治疗方法，是手术治疗肱骨干骨折的金标准［2］，采用桡神经移位加压钢板内固定是治疗肱骨中下段骨折的有效方法，术中充分显露桡神经，保护并移位神经，在肱骨干外侧提供了充足的手术操作空间，避免手术操作中放置钢板时桡神经被压在钢板下而造成医源性损伤，或术中操作时器械、钻头误伤，或行钢板取出时发生桡神经损伤。

医源性桡神经损伤、手术损伤桡神经是骨折治疗中又一原因［3］，医务工作者应熟悉掌握桡神经的解剖位置，对于肱骨中下段手术，建议在肱肌与肱桡肌间沟处找到桡神经，游离并注意保护。神经修复完毕后将其置于健康肌肉组织内包埋，注意勿将桡神经直接置于骨质或钢板的表面上，从而保证损伤段桡神经的血供重建，避免损伤组织形成的瘢痕、防止术后骨痂对桡神经包绕和压迫及钢板压迫桡神经，有利于桡神经功能恢复［4］。—旦发生医源性损伤，尽快手术探查，切开复位内固定。同时尽可能少剥离骨膜，保护软组织。术中需注意以下几点：（1）防止电刀切割，应先充分暴露后保护桡神经。（2）防止过度或长时间牵拉神经。手术切口不宜过小，尽量避免手术时间过长，切勿过度牵拉桡神经，加重神经损伤。（3）注意保湿，防止缝扎。（4）操作轻柔，注意彻底止血。（5）闭合伤口时，将神经至于无张力位。

闭合性肱骨骨折发生神经完全断裂很低，一般为牵拉、骨折压迫所致，可先采用手法复位石膏或支具功能位外固定，对于肱骨中下段骨折来说，经过临床检查，怀疑有神经干崁压者，则应及时施行神经探查术。神经探查能及时发现桡神经被骨折端嵌压，神经充分松解移位后疗效满意。神经探查如发现神经未断裂，仅骨端压迫或与周围组织粘连则行神经外膜松解术。在手术中发现桡神经增粗变硬，弹性差，提示神经内压迫，应行神经鞘膜松解术。如果发现桡神经全部或部分断裂，根据损伤情况采取不同措施，部分损伤或较严重挫伤，要实施修复，全部断裂的应一期吻合，必要时行肱骨缩短。如果神经严重肿胀可切开神经外膜减压，局部应用激素缓解水肿。为了保证神经有较好的血运，关闭切口前应将神经放在血运丰富健康的软组织上，同时要防止瘢痕和骨痂包绕压迫。

总之，肱骨干骨折合并桡神经损伤选择保守治疗与一期神经探查具有相当的神经功能恢复率，选择合理的治疗方式、合适手术方式可提高肱骨干骨折合并桡神经损伤的疗效。桡神经损伤不影响肱骨干骨折治疗方式的选择，对闭合性肱骨干骨折合并的桡神经损伤采取保守治疗也是一种良好的选择 .切开复位加压接骨板内固定治疗肱骨干骨折技术上容易掌握，设备要求不高，骨折愈合把握较大，在恰当选择手术人路和规范操作的前提下桡神经医源性损伤的可能性较小，值得临床推广。

［1］顾玉东，潘达德，侍德.中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准［J］.中华手外科杂志，2000，16（2）：130－135.

［2］赵兴伟，冯晶军 .肱骨干骨折的治疗进展［J］.中国矫形外科杂志，2006，14（24）：1873－1875.

［3］潘骏，汤骏，水小龙，等 .肱骨中下段骨折不同手术人路治疗效果比较［J］.中国中医骨伤科杂志，2007，15（11）：47－48.

［4］陈平民，马彪，邓叶虎 .肱骨骨折合并桡神经损伤44例的治疗体会［J］.医学临床研究，2008，25（4）：739－740.