紫绀型心脏病患者的体外循环管理

2011-08-15 00:53宋磊军
中国医药科学 2011年9期
关键词:比容胶体体外循环

宋磊军 阴 颖

(郑州市第七人民医院麻醉科,河南郑州 450016)

紫绀型心脏病(cyanotic congenital heart disease,CCHD)是先天性心脏病中常见的一种,其发病率为0.5%~2%。紫绀型先天性心脏病心血管畸形复杂,长期的缺氧酸中毒导致呼吸、循环、血液等各系统发生变化,且手术时间长,生理干扰大,体外循环有一定特殊性。总结笔者所在医院2009年1月~2010年12月所有紫绀型心脏患者的体外循环,报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共85例患者,其中男45例,女40例;年龄最小为5个月18d,体重5.5kg;其中法洛氏四联症64例,右室双出口10例,法洛氏四联症+房间隔缺损4例,法洛氏四联症+动脉导管未闭3例,完全型肺静脉异位引流4例。术前血红蛋白(Hb)96~183g/L,红细胞比积(Hct)32%~65%,经皮氧饱和度(SPO2)65%~96%,心功能分级Ⅱ~Ⅲ级(根据纽约心脏病协会心功能分级),其他检查未见明显异常。

1.2 体外循环

采用乳酸林格液作为晶体预充,采用羟乙基淀粉氯化钠液(盈源)、琥珀酰明胶液(血定安)或者高渗氯化钠羟乙基淀粉40液(霍姆)为胶体预充;保持预充液的晶胶比<0.4∶1,必要时使用人血白蛋白;甲基强的松龙30mg/kg,甘露醇0.5g/kg,肝素针1U/mL作为常规预充;术中根据患者及手术情况选择中低温(25~28℃)或者深低温(<18℃)体外循环,灌注流量维持在(2.6~3.4)L/(m2·min)或者(100~150)mL/(kg·min),实施连续静脉氧饱和度监测及血气监测,保持静脉氧饱和度>65%,并根据情况调整灌注流量及氧梯度管理,维持正常电解质及酸碱平衡,保持红细胞比容达到40%左右,停机前后常规使用超滤器;停机后回输机内余血。必要时行心脏辅助。

2 结果

无一例患者因体外循环死亡,均顺利脱机。3例患者术后死于严重的低心排综合征。

3 讨论

3.1 预充液和红细胞比容

采用乳酸林格氏液、人工胶体液、悬浮红细胞、人血白蛋白、5%碳酸氢钠、20%甘露醇、6-氨基己酸、5%氯化钙、10%氯化钾、25%硫酸镁、肝素、甲基强的松龙等。紫绀型患者具有较高Hct,较高的Hct是患者机体自身对于缺氧的代偿,但其血红蛋白结合氧的能力普遍下降。建立体外循环时不可避免的需要一定程度的血液稀释,但和非紫绀型先天性心脏病不同,只有保持较高的红细胞比容才有利于提供足够的氧,以维持组织氧供,尤其是重要脏器及组织的氧供,例如脑、脊髓等。最近有专家提出:根治手术停机时的红细胞比容达到40%,姑息手术达到50%为宜[1]。笔者所在医院术中红细胞比容要求大于术前红细胞比容的50%。使用人工胶体和人血白蛋白调整血浆渗透压≥15mmHg,能够降低肺水肿的发生。值得注意的是:使用血浆不能提高胶体渗透压,其作用与人工合成胶体无差别,而且体外循环可导致血浆中的大量凝血因子遭破坏。笔者所在医院已不使用血浆作为体外循环预充。

3.2 氧的管理

低心排综合征仍是紫绀型先天性心脏病手术后主要的并发症及死亡原因。有学者认为这与体外循环中长期缺氧的心脏接受突然、大量的氧导致的再氧合损伤有关[2]。对于CCHD患者,过去一直认为由于机体组织长期缺氧导致对氧的需求量高,CPB时应保持较高的PaO2以保证充分的血液氧合,以利于组织氧供及偿还组织氧债。常规CPB时PaO2通常在200~300mmHg,足可以保证机体氧供并可以充分被组织所利用[3]。但是对于CCHD患儿,由于长期缺氧导致其心肌组织线粒体功能低下及对氧的摄取及利用存在一定的功能障碍,大量氧的到来不仅不能增加有氧代谢,反而更有利于氧自由基的生成。再加上缺氧心肌抗氧化酶活性降低,对自由基清除能力下降等,造成心肌细胞内氧自由基的爆发,从而引发自由基损伤,即缺氧再氧合损伤。有关研究表明[4],低PaO2启动CPB及CPB中控制血流复温前PaO2≤130mmHg有利于减少氧自由基的产生,防止心肌损伤,有利于心功能的恢复。并于主动脉阻断期间中采用21%~50%的氧浓度,根据静脉氧饱和度调整氧分压至100~150mmHg。

3.3 灌注流量管理

因CCHD患者侧支较丰富,灌注流量一般较高,笔者所在医院灌注流量一般维持在(2.6~3.4)L/(m2·min)或(150~200)mL/(kg·min),术中根据体外循环中的温度、静脉氧饱和度的连续监测及血气检查来作为参考来调整灌注流量。灌注流量不但维持机体组织灌注需要,还要满足外科手术需要。与外科医师实时沟通,避免流量过低,出现意外。

3.4 温度控制与血气管理

低温可以降低人体氧耗,保护器官和组织的同时也影响机体各脏器及组织的代谢功能和酶的活性。因此需要根据手术及时、适当调整温度。笔者所在医院大多采用中低温方法,个别采用深低温方法,降温速度平稳缓慢,减少升降温过程的温差,升温时注意调整血气、电解质及酸碱平衡。术中采用pH稳态与ɑ稳态血气管理[5]。

3.5 超滤技术的使用

超滤技术不仅能够去除体内多余水分,提高胶体渗透压,还可以改善肺顺应性,增强心肌收缩力及凝血功能,提升红细胞比容等。多数研究表明其可以有效的去除部分炎性介质[6]。过去认为CCHD患者Hct较高,超滤技术不适用此类患者,但使用超滤技术后CCHD患者术后并发症的发生率明显减少,住院时间缩短。笔者所在医院现已在CCHD的体外循环中后常规使用超滤技术。

综上所述,采用合理的体外循环技术、加强氧及灌注流量管理、合理应用超滤技术是小儿紫绀型心脏病矫治手术成功和减少术后并发症的重要因素。

[1] Shunji Sano. Recent advances of brain protection during cardiac surgery from deep hypothermia and circulatory arrest to cerebral perfusion[R].Sixth international conference on pediatric mechanical circulatory support systems and pediatric cardiopulmonary perfusion. Boston,USA,2010,6(5 ):6-8.

[2] Ihnken K. Myocardial protection in hypoxic immature hearts [J]. Thorac Cardiovas Surg,2000,48(1):46-54.

[3] 石玉秀,郭玉坤,王占友,等. 法鲁氏四联症心肌细胞超微结构的电镜观察[J]. 电子显微镜报,1994,13(5):401.

[4] 陈萍,张方镜,张晓华,等. 体外循环中控制氧分压对缺氧型心脏病心肌保护的影响[J]. 中华胸心血管外科杂志,2004,21(4):157-159.

[5] Warren CS,DeFoe GR,Groom RC,et al. Variation in arterial in-Flow temperature-A reginal qualitty improvement project[R]. AmSECT 48th internayional conference,Reno,NV,USA,2010,10(2):18-20.

[6] Tobias JD,Russo P,Russo J. Changs in near infrared spectroscopy during deep hypothermic circulatory arrest[J]. Ann Card Anaesth,2009,12(1):17-22.

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