老年高血压和并发症的防治

田 野 张永军

（1.解放军档案馆医务室，北京 100089；2.总参管理保障部保健处，北京 100034）

近年来，高血压病的发病率逐渐增高，高血压病常并发严重心、脑、肾等靶器官损害。其中老年人占多数，近年来流行病学调查我国老年高血压患病率已达38.2%～57.0%[1]。因此探讨老年高血压和并发症的防治具有重要的意义。

1 老年高血压的临床特点

1.1 单纯收缩期高血压多见，脉压增大

流行病学资料显示：我国老年高血压约60%以上为单纯性收缩期高血压[2]。单纯性收缩期高血压可严重损害靶器官，使并发症的发生率增加，明显高于单纯舒张期高血压和混合高血压[3]。脉压是反映动脉弹性的指标，老年人脉压增大是重要的心血管事件预测因子。

1.2 血压波动大

主要是收缩压波动较大，老年人由于动脉硬化和压力感受器调节血压的敏感性减退，造成昼夜、季节和体位的变化时血压较大的变动幅度。表现为活动时增高，安静时较低；冬季高，夏季低，血压越高，季节性波动越明显，昼夜变化晨峰现象明显，容易引起心、脑、肾等靶器官并发症[4]。因此在抗高血压药物治疗期间应定期测量血压，随时调整用药量。

1.3 容易发生体位性低血压

立位比卧位收缩压下降≥30mmHg，舒张压下降≥15mmHg，或平均动脉压降低10%以上称为体位性低血压，在高血压治疗中约30%的老年患者出现。主要与压力感受器调节血压的敏感性降低、自主神经功能障碍、窦房结功能低下、心肌肥厚顺应性降低、血容量不足及肾素-血管紧张素-醛固酮系统对生理刺激的反应性简单等因素有关，应慎用能引起体位性低血压的药物。

1.4 并发症多且严重

老年人由于动脉硬化、血管顺应性差、机体代谢减慢，易并发心脑血管疾病等。老年高血压患者心衰的发生率是正常血压组的2倍，并发脑血管意外危险较正常组高8倍，发生缺血性心脏病比正常组高3倍以上。

1.5 假性高血压或白大衣高血压

白大衣高血压是指患者仅在诊室内测得血压升高而诊室外血压正常的现象，又称诊所高血压。老年人动脉硬化、血管顺应性下降，紧张等应激反应引起的收缩压反应性升高增大，并且血压波动增大也使压力感受器的敏感性下降，从而更易出现“白大衣现象”。24 h动态血压监测可鉴别。

2 老年高血压的诊断

（1）年龄在60岁以上、血压持续或三次以上非同日血压测量收缩压（SBP）≥140mmHg和（或）舒张压（DBP）≥90mmHg，可定义为老年高血压。若收缩压（SBP）≥140mmHg，舒张压（DBP）＜90mmHg，则定义为老年单纯收缩期高血压[5]。须排除“假性高血压”或“白大衣高血压”和继发性高血压。（2）曾诊断过高血压，现服用降压药物，血压虽正常，仍应该诊断为高血压。

3 老年高血压的治疗

3.1 治疗目的和目标

使血压长期稳定在降压目标，最大限度的降低心、脑血管发病率与病死率，逆转靶器官的损害，减少心、脑、肾并发症，提高生活质量。降压目标是血压＜140/90mmHg，并发糖尿病或伴有肾损害等血压应＜130/80mmHg。脉压增大是进展性血管病的后期标志，是独立于收缩压、舒张压以外的心血管危险因子，一般应尽可能将脉压控制在60mmHg以内。降压治疗时应特别注意舒张压不能低于60mmHg，否则会影响脑和冠状动脉血供。

3.2 非药物治疗

包括限制盐的摄入，每日少于6g；减轻体重，保持体重指数（BMI）在24以下；低脂饮食，控制摄入热能，保持膳食平衡；戒烟、限酒；增加和保持适量的运动；保持乐观心态，提高应激能力；加强宣传教育，提高人群的自我防病意识。

3.3 药物治疗

3.3.1 选药原则 ①低毒、高效、小剂量的降压药物。②长效、缓释、控释，最好每日1次，降压平稳，服用方便。③单味药小剂量效果不满意时可以采用2种或2种以上药物联合治疗。药物的起始剂量要小，逐渐递增，直至出现满意疗效又无明显不良反应。④遵循个体化原则。

3.3.2 常用的降压 药物利尿剂、钙拮抗剂（CCB）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、β受体阻滞剂与α受体阻滞剂。

3.3.3 降压药物联合应用的合理配伍 ①ACEI+钙拮抗剂；②ACEI或ARB+利尿剂；③二氢吡啶类钙离子拮抗剂+β受体阻滞剂；④利尿剂+β受体阻滞剂；⑤β受体阻滞剂+α受体阻滞剂。

3.4 不同高血压状况的药物选择

3.4.1 老年单纯收缩期高血压 首选长效钙拮抗剂，其次为ACEI或利尿剂。老年收缩期高血压欧洲临床试验组（Syst-Eur）及中国试验组（Syst-China）均以尼群地平作为一线药，取得了良好的降压效果。联合应用利尿剂或ACEI能减少患者心脑血管病的发病率和死亡率[6]。

3.4.2 高血压合并左室肥厚 致LVH的因素是血液动力学因素（容量和压力负荷）和神经体液因素（肾上腺素和血管紧张素Ⅱ），首选ACEI加利尿剂[7]。

3.4.3 高血压伴冠心病或急性心肌梗死 首选β受体阻滞剂、ACEI、钙拮抗剂。避免降压过快引起反射性心动过速，急性心肌梗死应选用无内在拟交感作用的β受体阻滞剂[8]。

3.4.4 高血压伴心力衰竭 首选ACEI加螺内酯类利尿剂；不宜用钙拮抗剂、β受体阻滞剂（重度心力衰竭时）。

3.4.5 高血压伴脑血管病 在急性缺血型脑卒中早期，血压＜160/100mmHg可不予降压治疗，超过此水平可予降压药物，使血压维持在（140～160）/（90～100）mmHg；出血型脑卒中紧急降压。脑梗死溶栓时慎用静脉降压药，有短暂性脑缺血发作或病情稳定时选用钙拮抗剂尼莫地平。

3.4.6 高血压合并肾脏病变 可选用钙拮抗剂或双通道排泄的ACEI。当内生肌酐清除率＜30mL/min时，不用ACEI[9]，血压的控制目标应＜130/80mmHg。

3.4.7 高血压合并糖尿病 可首选ACEI、α受体阻滞剂，可改善脂质水平和胰岛素敏感性，也可用钙拮抗剂；不宜应用大剂量利尿剂和β受体阻滞剂。应将血压控制在130/80mmHg以下。

3.4.8 高血压伴痛风高尿酸血症 可选用CCB、ARB；不用利尿剂。

3.4.9 高血压伴哮喘、慢性支气管炎、肺气肿 可选用CCB；不宜用β受体阻断剂和α受体阻断剂。

3.4.10 高血压伴精神抑郁症 可选用CCB或ACEI；不宜用利血平、降压灵或甲基多巴。

3.4.11 高血压伴高脂血症 可用α受体阻断剂降低总胆固醇，增加高密度脂蛋白胆固醇或选用ACEI、钙拮抗剂；不宜应用大剂量利尿剂和β受体阻滞剂。

3.4.12 高血压伴消化溃疡 可选用可乐定；不宜选用利血平和降压灵，两者能促进胃酸分泌，加重溃疡。

总之，我们应了解老年高血压及其并发症的临床特征，治疗首先从改变生活方式，即非药物治疗入手，控制血压达到目标水平。其次，规范、持之以恒的合理用药是老年高血压病患者治疗的重要环节，可降低心、脑、肾并发症的发生率，提高患者的生活质量，延长平均寿命。

[1] 朱鼎良.我国高血压基因研究十年回顾和几点建议[J].中华心血管病杂志，2005，33（7）：585.

[2] 唐新华.血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂与老年收缩期高血压[J].中华老年医学杂志，2004，23（11）：832.

[3] 陆惠华.对我国老年高血压流行病学趋势的认识[J].老年医学与保健，2007，13（6）：376-377.

[4] 孙宁龄，喜杨，荆珊，等.原发性高血压患者凌晨血压增高与年龄、性别的相关性研究[J].中国循环杂志，2006，21（2）：103-105.

[5] 老年高血压诊断与治疗中国专家共识组.老年高血压诊断与治疗2008中国专家共识[J].中华内科杂志，2008，47（12）：1046-1050.

[6] 吴佩芬.钙离子拮抗剂在高血压治疗中的合理应用[J].临床药学，2007，33（12）：34.

[7] 严晓伟.血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂临床进展[J].临床药物治疗杂志，2007，5（6）：11-13.

[8] 孙宁玲.正确理解英国NICE指南定位β受体阻滞剂在高血压治疗中的作用[J].中华高血压杂志，2007，15（1）：4-6.

[9] 中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会.血管紧张素转换酶抑制剂在心血管病中应用中国专家共识[J].中华心血管病杂志，2007，35（2） ：97-106.