DHS内固定治疗老年股骨粗隆间骨折

陈 盛 林乔龄 李 民

（福建省漳州市中医院，福建漳州 363000）

动力髋螺钉（DHS）在股骨粗隆间骨折治疗中使用广泛，AO组织认为动力髋是治疗股骨粗隆间骨折最好的内固定器械。笔者所在科室2007～2010年共收治106例老年股骨粗隆间骨折患者，取得较满意的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者106例，均为新鲜闭合骨折。其中男42例，女64例；年龄60～69岁38例，70～79岁52例，80岁以上者16例，最大年龄为89岁，平均72岁；左侧58例，右侧48例；骨折以Evan’s分型，Ⅰ型34例，Ⅱ型12例，ⅢA型30例，ⅢB型24例，Ⅳ型6例；合并其他部位骨折13例，包括腰椎压缩骨折、Colles骨折，前臂双骨折等。

1.2 术前准备

入院后常规患肢皮牵引，老年人肌肉萎缩松弛，肌力弱，可不需骨牵引；详细询问病史，全身检查，避免遗漏内科疾病，特别是常见的高血压、糖尿病、冠心病、腔隙性脑梗死等，如有发现应请相关科室会诊配合控制各种内科疾病；注意预防褥疮及肺部感染；鼓励患者行患肢的股四头肌等长主动收缩功能锻炼及小腿肌群的主动活动，避免肌萎缩及深静脉栓塞形成。

1.3 手术方法

采用连续硬脊膜外或蛛网膜下腔阻滞麻醉，患者仰卧位，在手术牵引床牵引下外展内旋复位，经“C”臂机透视复位满意后行患肢固定。手术野常规消毒铺巾，取髋关节外侧切口，自大粗隆上2cm至粗隆下约10cm切开阔筋膜及股外侧肌膜，钝性分离股外侧肌，显露大粗隆及股骨外侧面，在大粗隆顶点下方2～3cm，股骨干外侧中点为进针点，在135°股骨颈干角定位器引导下，钻入直径2.5mm导针，透视下要求正位导针平行股骨颈长轴于股骨距上方，侧位于股骨颈长轴正中，导针的进针深度以针尖刚入髋臼缘为佳。测量导针进入的长度，导针进入的长度减去超出股骨头骨质导针的长度后再减去1cm，作为置入髋螺钉的长度，经扩孔和攻丝后，拧入髋螺钉、拔出导针，放置钢板于股骨的正外侧并紧贴股骨干，先打入钢板的第一枚固定螺钉，然后再分别拧入其他皮质骨螺钉。切口内常规放置橡胶引流管。

1.4 术后治疗及功能锻炼

术前半小时静脉给药抗生素一次，术后常规静脉应用抗生素72h，建议使用第一代头孢菌素；术后常规使用抗凝剂；不主张使用止血剂尤其对高龄患者；术后第2天开始进行不带动关节的患肢肌肉主动收缩功能锻炼，包括股四头肌及小腿各肌群；术后第4天起使用下肢CPM进行被动的髋、膝、踝三关节的活动；术后2周进行床边坐、站及借助习步架行走练习；8～12周后根据X片骨折愈合情况逐渐进行负重练习。

2 结果

本组患者无死亡病例，术后切口无感染，所有手术患者均得到3～41个月的随访，平均21个月，骨折均愈合。其中发现髋内翻4例，占3.77%；深静脉栓塞4例，占3.77%。根据董纪元高龄老人髋关节疗效评分结果，优68例，良30例，可6例，差2例，优良率92.45%。

3 讨论

3.1 手术适应证

股骨粗隆间骨折[1]为老年人常见的一种低能量创伤疾病，治疗目的主要在于降低死亡率及减少髋内翻的发生率。如采用保守治疗，骨折复位较差，固定不可靠，出现髋内翻、下肢畸形的可能性大，患者卧床时间长，不能早期活动，长期卧床易出现肺部、泌尿系感染及褥疮等各种并发症，护理工作繁重，甚至威胁患者生命，增加社会负担。国外报道牵引治疗的患者死亡率约为10%～20%，因此提倡早期手术内固定治疗，减少患者卧床时间，有利于早期进行功能锻炼，减少并发症，减低死亡率，提高患者生活质量。老年患者多数伴有内科疾病，本组106例患者中有84例合并有内科疾病，占79.25%，其中高血压16例，占19.05%；心脑血管系统疾病6例，占7.14%；呼吸系统疾病18例，占21.43%；内分泌系统疾病14例，占16.67%；合并有两种以上内科疾病30例，占35.71%。

笔者按以下标准选择手术：（1）伤前生活自理或能参加一定的体力劳动，说明心脏有一定的代偿功能；（2）24h动态心电图提示无严重心率失常；（3）经治疗后血压控制良好，低于160/90mmHg； （4）3个月内无心肌梗死发生，6个月内无心功能衰竭；（5）空腹血糖控制在9.0mmol/L以下；（6）6个月内无脑出血史；（7）尿量＞10mL/（kg·h），BUN＜80mmol/L，Scr在正常范围；（8）转氨酶不超过正常范围的1倍；（9）非偏瘫肢体。

3.2 手术操作要点

（1）复位 良好的复位有利于提高骨折的稳定性，从而降低内固定的失败率。用手术牵引床维持复位时，骨折部位可能因重力原因而后坠，术中复位时应予注意。小粗隆的复位与固定有利于骨折的愈合，还可重建压力侧骨质的支撑力、分担内固定物所承担的压应力，并可预防髋内翻。小粗隆骨折是引起髋内翻的重要因素，主要是通过股骨距区的压应力无法传递，其对侧张应力增加60%以上，而小粗隆粉碎性骨折其对侧张应力将增加370%[2]，故小转子复位、固定重建尤为重要。但对老年患者特别是伴有严重内科疾病的患者，小粗隆移位严重者，术中不强求小粗隆的复位，否则将延长手术时间和加重周围软组织损伤，增加出血量，从而加大手术的风险。

（2）打入导针 导针的进针点位于大粗隆顶点下约2cm的股骨头中央。在X线片的正位上位于股骨颈中心偏下（股骨距区域），侧位上位于股骨颈中心位置，拧入的髋螺钉才能有足够的把持力。偏于上下将导致固定强度减弱，髋内翻；偏于前后使骨折的压缩移位与髋螺钉滑动轴不一致，将穿破股骨头，破坏关节软骨，影响肢体功能。Gester和Godberg[3]认为滑动髋螺钉的位置不理想是手术失败的主要原因。笔者同意尖顶概念（tip-apex distance，TAD），即正侧位透视示螺钉尖距股骨头的距离小于25mm很少发生螺钉拔出[4]。

（3）安装DHS髋螺钉 扩孔前，应将导针穿出股骨头并固定在髋臼上，以免扩孔、攻丝时导针退出。扩孔与安装髋螺钉时，尽可能保留导针，避免骨折移位。也可于导针上方约1.5cm处平行再打入一枚导针，以固定骨折端防止骨折再移位。DHS髋螺的结构是两侧削平，防止旋转，故螺钉拧到最后应与股骨干长轴形成约45°角，装入钢板后再顺势压平钢板与股骨干平行，可避免切口过大，减少手术创伤；击入器击入使钢板与股骨干紧贴，避免术后螺丝钉断裂；扩孔时股骨外侧皮质应形成斜坡，有利于钢板与股骨的紧贴；扩孔后，用克氏针的钝头探查骨孔，避免克氏针穿出骨皮质。DHS髋螺钉的深度应达到关节面下1cm，过浅则固定可能不可靠，过深则容易穿透股骨头进入髋关节。髋部螺钉应一次性置入完成，避免反复多次置入，导致钉道松动，增加出血。有必要在髋螺钉的上方，经大粗隆向头颈部平行拧入1枚空心螺钉加强抗旋转能力。同样空心螺钉的长度不能过长，钉的近端距股骨头关节面10mm，以免后期因骨折压缩，穿出股骨头，进入髋关节。远端螺钉固定应3～5枚为宜，第1枚螺钉应偏心固定，使骨折端间产生加压作用。

动力髋螺钉在国内临床应用时间较长，其固定稳定、承载量大，具有动力性和静力性双重加压作用，操作相对简单，通过拉力螺钉及带套筒的侧方钢板，将股骨头颈与股骨干固定为一体，具有加压和滑动双重功能，套筒内滑行机制可避免钉端穿透股骨头或髋臼，负重的压力直接传导至骨，结构坚固，可有效防止髋内翻[5]。术后可早期进行功能锻炼及下地活动，减少并发症的发生并有利于骨折愈合，适用于老年人的各型股骨粗隆间骨折。但老年人各器官机能差，多伴有内科疾病，术前应严格把握手术指针，减少术中及术后风险。

术中严格按操作要求进行操作，可避免术中或术后出现螺钉从股骨头或股骨颈穿出、钢板与骨干不服帖导致螺丝钉断裂、髋内翻等并发症的出现。同时术中不必过于强调解剖复位，否则将对局部软组织进行更多的剥离，增加手术时间及出血量，对于老年人是十分危险的。目前国内外学者普遍认为不需要过分强调解剖复位，只要纠正髋内翻畸形，使骨折端紧密嵌插，骨折愈合后再负重行走，均可达到满意的治疗效果。本组患者严格把握手术指针，规范手术操作，术中、术后均未出现较大的并发症，取得较好的治疗结果。目前动力髋螺钉是老年人股骨粗隆间骨折首选的手术方式。

[1] 路友群，汪玉芬，程华强，等.加压滑动鹅头钉治疗老年股骨粗隆间骨折[J].实用骨科杂志，2001，7（6）：414-415.

[2] 蔡迎峰，陈胜，张维.股骨小粗隆缺损的生物力学评价及临床意义[J].骨与关节损伤杂志，2001，16（3）：178-179.

[3] 王满宜，危杰.股骨颈骨折临床研究的若干问题与新概念[J].中华创伤骨科杂志，2003，5（1 ）：5-9.

[4] S.Treey Canale.卢世壁，主译.坎贝尔骨科手术学[M].第9版.济南：山东科技出版社，2001：2271-2274.

[5] Garden RS.low-angle fixation in fractures of the femoral neck[J].J Bone and Joint Surg，1961，43B：64763.