四逆散的临床应用

黄丽屏

(贵阳市南明区医院，贵州贵阳550025)

本人在多年的临床经验中，对四逆散应用有一些心得体会。四逆散主治传经热邪，阳气内郁四肢厥力证。亦治肝脾不和气郁于内所致的脘腹疼痛。由于传经邪陷入于里阳气内郁不能外达四肢所致手足厥逆，称为阳厥。骨“此症虽云四逆必不甚冷，或指头文或不沉为惟气不宣痛足以逆冷，故重宜气机而四逆可痊”，此阳气内郁，则气机受阻，失于舒畅，故可见脘腹痛，胸胁痛或泻痢下重症。治疗宜透解郁热调畅气。方中用柴胡枢转就、气机，疏解郁结使阳气得以透达与表为主药，枳实配柴胡以升清降浊，芍药益阴和和里，与枳实同用能舒畅气滞为铺药；灸甘草味佐使，调和中气，与芍药同用，与枳实同用，能缓急舒挛，和而用之，是枢机运转，表里得和，阳气得以宣畅，个证自愈。

1 胃脘痛

胃脘痛的病位在胃，但与脾相表里，而肝为刚脏，性喜条达，而主疏泄，故而与肝脾有密切的关系。忧思恼怒，气郁伤肝，肝木失于疏泄，横逆范胃，气机阻滞，因而发生胃脘疼痛。症状见胃脘胀满，攻撑作痛，脘痛连胁不思嗳气大便不畅，没因情志因素而疼痛加重，舌苔薄腻脉弦。治以疏肝理气，止痛和胃。以四散为基础方加减：胃脘痛甚者就爱金铃散；如伴有口干口苦，心烦易怒，为脉数加夏枯草、川辣子、黄连；伴有反酸嘈杂加内金香附金陈皮；如胃痛遇冷加重，得热则舒，与良附丸合用。有食滞纳呆，加焦三仙；肝气郁结不舒与越鞠丸合。

病例：李某某，女，38岁，因与家人生气后出出现胃部胀痛，四肢厥冷办头昏，恶心，不思饮食，与2007年5月2日就诊。症状见围胃脘胀痛，嗳气时又恶心，头昏，四肢巨厥冷，不思饮食，大便溏，舌淡苔白腻，脉弦。诊断为肝气郁结，伤及脾胃，治以疏肝理气，调和肝脾，方拟四逆散加减：柴胡12g枳实12g白芍12g香附12g郁金12g白术12g川辣子12g川芎12g栀子10g半夏10g厚朴12g灸甘草10g。方中柴胡枳实郁金川辣子疏肝理气，芍药白术健脾和胃，川辣子、川芎、厚朴理气活血，香附、半夏、厚朴和胃消脾，降逆止呕，柴胡、栀子清热疏肝。经上方三剂治疗后，胃脘疼痛减轻，头昏好转，能进饮食，续方三剂后，症状消失痊愈。

2 腹痛

气滞血瘀，气机郁滞，气机升降失调，故而出现脘痛腹胀痛；寒为阴邪，其性収引，寒邪额、入侵，阳气不运，气血被阻故而出现腹痛。症状见以期滞为主者脘腹胀痛，攻窜不定，痛引少腹，嗳气矢气后疼痛减轻，与恼怒气郁更甚者，则疼痛加重；以血瘀为主者：疼痛较重，痛处不移舌质青紫，脉弦涩：以寒邪为主者，症状见腹痛得热疼痛遇冷更甚，口不渴小便清利大便溏，舌淡苔白腻，脉象沉紧。治以疏肝理气，活血化瘀，温中散寒。方拟四逆散加减：气滞重者加香附、川辣子、厚朴；血瘀重者加当归川芎蒲黄五灵脂延胡索，寒邪入侵者去枳实加官桂、小茴，痰湿郁结，加半夏厚朴汤以祛痰散结。

病例 潘某 女性 32岁 因工作不顺利情志不畅，复又外感寒湿后出现腹胀痛有时疼痛难忍时而痛无定处，与2009年4月18日就诊，症见腹痛腹胀攻窜不定，时而难忍嗳气后疼痛有所减轻，得热则疼痛缓解，舌淡有淤，脉弦涩。辨证：气滞血瘀，外感寒湿，治以疏肝理气，温中散寒。方拟四逆散加减：柴胡12g枳实12g白术12g官桂9g小茴9g灸甘草9g。方中以柴胡，枳实白芍川芎疏肝理气，发、当归川芎蒲黄五灵脂活血化瘀，白术、官桂、小茴、延胡索、温经散寒止痛。经上方服用三剂后，腹痛症状明显减轻，再服用剂疼痛消失而愈。

3 胁痛

胁痛：是以一侧或两侧胁肋疼痛为主要表现的病症。从病因的不同分为外感和内伤两类，病因有郁结伤肝，肝气郁结，痰饮停伏，外伤血瘀肝肾亏损等。《古今医鉴·胁痛》"胁痛者若因暴怒伤触。悲哀气结，饮食过度，冷热失调，颠仆伤形，或痰积流注于血，与血相搏，皆能为痛……治之当以散结顺气，化痰和血为主平其肝而导其气，则无有不愈也。"肝气郁结。情志抑郁，或暴怒伤肝，肝气失于条达阻于胁络，疏泄不利，而致胁痛。或淤血停留着，气郁日久，血行不畅，而致胁痛。症状见胁痛以胀痛为主，走窜不定，疼痛每因情志变化而增减，胸闷不舒，饮食减少，苔薄，脉象弦。治疗，疏肝理气，止痛。选用苏逆散加减治疗。柴胡白芍、枳壳、香附疏肝理气，芍药灸甘草柔肝理脾，缓急止痛，加川芎活血化瘀；若两胁挚痛。烦热口干，二便不畅舌苔黄脉弦数，可与金铃子合用；若肝气横逆，脾运失调，郑症见腹痛肠鸣者可加茯苓白术以健脾，止泻。

病例 詹某某 男性 45岁 一周前因恼怒后渐出现两胁疼痛，走窜不定，胸闷纳时有口苦，疼痛每因情志变动而增减，饮食减少，嗳气频作，舌淡点苔薄，脉象弦。辨证肝气郁结，气滞血瘀。治于疏肝理气，通络痛。方拟四逆散加减。柴胡12g枳实12g香附12g甘草12g青皮9g川芎12g当归12g郁金12g半夏12g延胡索10g。方中柴胡枳实、香附理气；川芎活血；芍药灸甘草、延胡索，缓急止痛青皮郁金通络解郁。上方服用三剂后疼痛有所缓解，上述将枳实改为壳加川辣子，续用三剂后疼痛好转而愈。

4 泻痢

泻痢多由外受寒、湿暑热之气，内伤饮食生冷，情志失调损及脾与肠而形成，其病位在于肠，湿热，寒湿之邪壅塞肠中，气血与相搏结，使肠道传到失司，脉络受阻，运化失调，气机阻滞，俯不同则腹痛，泻痢，里急后重。忧思恼怒，神经紧张，肝气郁结横逆范脾，运化失常而成泻痢。《景岳全书·痢疾》说：“凡治痢疾最当查虚实，辨寒热，此泻痢中最大关系”。本病初起，症见腹痛里急后重肛门灼热，舌苔黄腻。多为实症，症热。治宜清热化湿毒，理气行血导滞。若病程日久，多为虚证。治宜温补固涩，慎攻伐之品。故《医宗必读·痢疾》提出“须求何邪所伤，何脏受病，如因湿热：因于积滞。因于气者调之：因与血者和之。新感而实者可以通因通用:久病而虚者可以塞因塞用”。选用四逆散加减治疗,方中柴胡、枳实、厚朴、疏肝理气，行气导滞，黄、黄连清热化湿解毒，当归、芍药、玄胡、甘草行血和营，缓急止痛。藿香芳香化浊，葛根升清止泻，表症重者加连翘、荆芥以疏散表邪，热结里者，加大黄泻湿热消积滞。

病例 陈某某 男性 48岁 因饮食不节，外感暑热之邪加情绪紧张，出现肠鸣腹痛、腹泻为黄色水样便，增道其他医院就诊，诊断急性肠炎，予抗生素及补液治疗，症状好转。三天后又因情志紧张复又腹泻又予抗生素及补液治疗，症状未见好转，与2007年5月24日就诊，症见腹痛，腹泻发热，四肢酸痛，嗳气，口干苦舌淡红，苔薄黄，脉弦滑。肝气乘脾，外感暑热，治疗调和肝脾，芳香化浊，逆以四逆散加减。柴胡15g枳实12g白芍12g白术12g藿香12g黄连6g黄、12g厚朴疏肝理气，白术健脾和胃，黄连、黄 清热化湿解毒，藿香，葛根芳香化浊，升清止泻，当归、芍药、玄胡，甘草行血和营，缓急止痛，经上方服用三剂后腹痛腹泻症状缓解，上方去黄连加陈皮、半夏各9g续三剂后腹痛、腹泻症状消失而痊愈。

5 痛经

妇女以血为本，血赖气行，气血调和则经水通畅，冲任冲盈。若肝气不舒，气血失调，气滞血瘀，月经不同则通。可见经前经时疼痛，腹坠胀，经色暗有淤块，办有五心烦热，心慌气短等，舌黯苔白脉弦细。治以疏肝理气，活血化瘀，调经止痛。选用四逆散加减，气滞重者加香附、川芎，厚朴，淤血重者加当归、川芎、桃仁、红花、玄胡行气活血止痛。寒湿重者，加蒲黄、五灵脂、小茴温经散寒止痛。

病例 张某某 女性 30岁患者两月前忧伤过度后出现经量减少，有因经时外感寒湿，经时腹痛难忍，少腹坠胀，经色暗红，有淤块，时伴有五心烦热，心慌气短，时有畏寒怕冷，舌淡有瘀斑，脉弦。中医辨证为痛经：寒凝气滞血瘀。治以疏肝理气，活血化瘀，温经散寒止痛。方拟四逆散加减。柴胡12g枳壳12g赤芍12g当归12g川芎12g熟地20g白术12g蒲黄9g五灵脂9g玄胡12g小茴12g桃仁9g甘草9g。方中柴胡、枳壳疏肝理气，当归，川芎，桃仁活血化瘀，熟地、白术、当归补血补气，蒲黄、五灵脂、小茴、玄胡温经散寒止痛。上方服用六剂后，腹痛明显减轻，经色正常，续服三剂后，症状消失而愈。

综上所述，四逆散用于阳气内郁，肝气不舒所致的厥逆症是较轻的，不能误用与虚证所致的厥逆。《医方论》：”四逆散乃表里并治之剂，热结于内，阳气不能外达，故里热而外寒，又不可攻下以碍厥，故但用枳实以散郁热，乃用柴胡以达阳邪，阳邪外泄则手足温矣”。因此在辨证施治时，必须分清虚实，辨寒热，方可处方用药。