肱骨髁上骨折手术径路疗效分析

杨 波，李太霞

（1.遵义医学院第三附属医院骨二科，贵州遵义563002；2.遵义医学院附属医院贵州遵义563000）

肱骨髁上骨折为儿童最常见骨折，好发于5岁～8岁之间。其中以伸直型为多见，约占90%以上，绝大多数肱骨髁上骨折可采用非手术治疗[1]。对于儿童新鲜肱骨髁上骨折，保守治疗为首选，很少有切开复位的适应征，通过在C型臂X线机透视引导下，闭合整复、石膏外固定等治疗均能取得满意的效果。但少数病例由于情况特殊，丧失保守治疗条件者切开复位内固定是有必要的[2]，合理的选择手术径路，对术后肘关节功能恢复影响重大。笔者对我院2000年1月～2010年7月手术治疗的儿童肱骨髁上骨折共106例，分别采用经肘关节外侧或内侧切口、肘关节外侧和内侧联合切口、肘关节后正中纵行切口、肘关节后正中S形切口[3]，沿肌间隙显露4种手术径路，对因手术显露径路不同而产生的疗效进行分析比较。现将结果报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 106例肱骨髁上骨折中，男74例，女32例；年龄3岁～13岁，平均年龄6.3岁。大多数为摔伤所致，均为新鲜骨折。其中经肘关节外侧或内侧切口手术径路组16例（外侧径路14例；内侧径路2例）、肘关节外侧和内侧联合切口手术径路组35例、肘关节后正中纵行切口手术径路组17例、肘关节后正中S形切口手术径路组38例。

1.2 术前处理 入院后立即予简单手法复位，患肢功能位石膏托外固定制动。对患肢肿胀严重者，急诊手术前静滴脱水剂。完善术前检查，局部皮肤准备，术前30分钟预防性使用抗菌素一组。

1.3 手术方法 手术在氯胺酮或臂丛麻醉下施行。开放性骨折，选择急诊手术，彻底清创。对于闭合性骨折，酌情于伤后1h～7d内手术。根据伤情选择手术径路，在C型臂X线机监视下手术，术中均使用细克氏针（D 1.2～1.5mm）2枚交叉内固定骨折端，术后辅以功能位石膏托外固定制动3～6周，拆除石膏后应带针早期行肘关节功能锻炼。①肘关节外侧或内侧切口手术径路组：患儿取仰卧位，患肢旋后外展置于手术方桌上。外侧手术径路14例，自肱骨外上髁沿髁上嵴向上切开，将肱桡肌、桡侧腕长伸肌作骨膜下剥离牵向前方，将肱三头肌向后方剥离，即可显露外侧关节囊及骨折端外侧[1]。手术术野小，不能直视复位骨折端内侧。内侧手术径路2例，在肱骨内上髁之前沿髁上嵴向上切开，在肘后内侧尺神经沟内找到尺神经，游离并用橡皮条将其牵向内侧予以保护[4]，对前后软组织作骨膜下剥离，显露内侧关节囊及骨折端内侧，无法直视复位骨折端外侧。复位骨折端后，在C型臂X线机透视引导下，克氏针交叉固定骨折断端；②肘关节外侧和内侧联合切口手术径路组：患儿体位、患肢摆放位置、手术切口同前。35例中手术径路绝大多数以外侧为主，内侧为辅，术中能充分显露骨折断端内、外侧，骨折端复位、固定满意，不用完全依赖C型臂X线机透视引导；③肘关节后正中纵行切口手术径路组：患儿体位同前，患肢屈肘置于胸前，自肘上肱三头肌后侧作纵行切口，直至鹰嘴下，首先在肘后内侧找到尺神经，游离并牵向内侧。作倒V形或舌瓣状切断肱三头肌[4]，亦可在肱三头肌中线上纵行切开，向两侧牵开，但手术显露不如舌瓣状切开者充分。直视下肘后侧及骨折端显露清楚，解剖复位骨折断端后克氏针固定，缝合倒V形切断的肱三头肌。如张力太大，应稍作延长，将肱三头肌断端尖部下移作“人”字形缝合[1]；④肘关节后正中S形切口手术径路组：患儿体位同前，患肢屈肘置于胸前，切口起自距鹰嘴尖端下3cm处，沿上臂中线向上呈S形延伸，止于距鹰嘴尖端上8cm～12cm处。沿肱三头肌两侧肌间隙（肱三头肌、肱桡肌肌间隙；肱三头肌、肱二头肌肌间隙）钝性分离显露，骨膜下剥离暴露骨折断端后交叉克氏针固定。无需切断肱三头肌。

1.4 手术疗效的评价标准 术后1、3、6、12个月及隔年随访，术后肘关节功能参考李稔生、陆裕朴制定的疗效标准[5]进行评估：优（屈伸受限范围＜5°；提携角 10°～ 15°），良（屈伸受限范围≤10°；提携角5°～ 9°），可（屈伸受限范围≤20°；提携角 0°～ 4°），差（屈伸受限范围＞20°；肘内翻）

2 结果

随访12个月～36个月，平均随访18个月。本组106例肱骨髁上骨折患儿，术后肘关节功能根据李稔生、陆裕朴制定的疗效标准[5]进行评估。①肘关节外侧或内侧切口手术径路组16例：优4例，良5例，可6例，差2例，优良率56.2%。②肘关节外侧和内侧联合切口手术径路组35例：优15例，良11例，可8例，差1例，优良率74.3%。③肘关节后正中纵行切口手术径路组17例：优2例，良5例，可7例，差3例，优良率41.2%。④肘关节后正中S形切口手术径路组38例：优21例，良11例，可6例，差0例，优良率84.2%。

3 讨论

肱骨髁上骨折属关节外骨折，发生率占全部肘部骨折的50%～60%，5岁～8岁的儿童最常见。治疗不当容易导致Volkmanns缺血挛缩、肘部畸形、关节僵硬。手术治疗肱骨髁上骨折满意率低，肘内翻与关节活动障碍发生率高[2]。在临床工作中，闭合复位、石膏外固定为治疗儿童肱骨髁上骨折的首选方法，但是，对于骨折位置低、骨折面薄及闭合复位不稳定；患肢严重肿胀致复位困难或疑有筋膜室综合症形成；伴有血管、神经、肌肉损伤；开放性骨折；反复多次闭合复位失败将致肘部畸形愈合；失去保守治疗条件者，还不能放弃切开复位手术治疗。骨折端的解剖复位及可靠的固定对治疗儿童肱骨髁上骨折固然重要，但手术径路的选择，也将对术后肘关节功能的恢复产生深远的影响。现将肱骨髁上骨折的4种手术径路比较如下。

3.1 肘关节外侧或内侧切口手术径路 肘关节外侧切口表浅，解剖关系简单，组织损伤小，出血少，手术时间短，术后肘关节功能恢复快。尺神经损伤时，为探查尺神经，多需采用肘关节内侧切口，术中需游离、牵拉尺神经，有损伤尺神经风险[6]。上述二入路对关节囊均有不同程度损伤，手术视野小，且不能直视复位切口对侧骨折端。术中依赖C型臂X线机透视引导虽能复位骨折端，但准确对合骨折面和骺板却非易事[7]。

3.2 肘关节外侧和内侧联合切口手术径路 术中能充分显露骨折断端内、外侧，骨折端复位、固定满意，不用完全依赖C型臂X线机透视引导。缺点是内侧切口亦有损伤尺神经可能，同时，内外侧两个切口，手术时间长，加重对患儿肘部的损伤，使手术复杂化。

3.3 肘关节后正中纵行切口手术径路 对于陈旧性、粉碎性骨折，由于难于复位及固定，必要时可选择该径路。术中将尺神经游离予以保护，肱三头肌倒V形或舌瓣状切断，视野开阔，复位、固定骨折端操作简便。但需切断肱三头肌，组织损伤重；术中需游离保护尺神经，操作复杂，手术时间长。缺点：倒V形或舌瓣状切断肱三头肌，并将其下移作“人”字形缝合，使该肌肌腱部延长，肌张力减小，伸肘关节时无力。同时，由于术中骨膜剥离广泛，肘后腱下滑囊遭到严重破坏，术后肱三头肌与周围组织粘连严重，使肌腱止点上移，导致尺骨鹰嘴和肱骨滑车相互之间轴向运动减少，从而破坏了正常伸肘功能[8]。术后功能锻炼差导致尺骨鹰嘴窝内瘢痕粘连及肘后关节囊挛缩，也是影响肘关节屈伸活动的一个重要因素。上述106例统计数据已证明，该手术径路常导致术后肘关节功能障碍及肘部畸形，也是4种手术径路中优良率最低的一个。

3.4 肘关节后正中S形切口手术径路组 该径路沿肱三头肌两侧肌间隙（肱三头肌、肱桡肌肌间隙；肱三头肌、肱二头肌肌间隙）钝性分离即可显露出骨折断端，术中失血少；无需切断肱三头肌，对肌纤维损伤小；不干扰尺神经，大大降低术中损伤尺神经风险；可以提供充分显露肘后侧骨折断端的术野，提供直视下手术操作的条件；不破坏伸肘装置正常功能，术后并发症少，利于早期行患肢功能锻炼。手术复位、固定过程中，严格遵从宁桡勿尺的原则，可有效预防肘内翻的发生。

综上所述，手术治疗儿童肱骨髁上骨折，手术径路选择以肘关节后正中S形切口途径，沿肌间隙显露为最佳。

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