慢性萎缩性胃炎兼便秘的中医治疗体会

毛飞寅 浙江中医药大学 杭州 310053

朱曙东 浙江省中医院消化内科

慢性萎缩性胃炎表现为局限性或广泛性的胃黏膜固有腺萎缩，常伴有肠上皮化生及炎性反应。临床上常见上腹部饱胀或钝痛、便秘、食欲减退、恶心、嗳气等症，其中上腹部饱胀与便秘兼见者较为多见。对此，朱曙东医师多在健脾化湿，和胃降气的基础上结合大便性状辨“症”施治，并取得一定疗效。

慢性萎缩性胃炎属中医“胃脘痛”、“胃痞”、“嗳气”范畴。该病病位在胃，病性属本虚标实，以脾胃虚弱为本，热、毒、湿、滞、瘀为标[1]。不管是正虚或者邪实皆可导致脾胃升降功能失常，故临床上常见萎缩性胃炎兼便秘患者，自诉腹胀难忍，多伴有嗳气呃逆等症，每遇大便艰涩不畅时不适剧增，大便通畅则诸症好转。因六腑以通为用，胃与大肠相连，共为糟粕传输之通道，大便秘结腑气不通可影响胃气顺降故见胃气上逆，出现嗳气、泛酸、胃痞等症；然脾不升清，胃失和降则不能降气至大肠，可致大肠气机阻滞，不能降逆下气，故大便不通。因此解决便秘问题是治疗萎缩性胃炎的当务之急，缓解便秘可改善萎缩性胃炎伴有的腹痛腹胀等症，可谓“腑气通则全身之气机畅达也”。

1 病因病机

便秘病位在肠，其形成与大肠传导失司及津液濡养失职密切相关。大肠之气机升降有序，大肠津液濡养得宜则大便排出正常。然气机升降有赖于肝脾肾三脏的宣发肃降，津液的濡养受之肺脾肾三脏的津液输布，而脾在其中起着承上启下的枢纽作用，由此可见萎缩性胃炎与便秘的形成密切相关。然临床上病情复杂，便秘病因不一，但多由邪实内侵致正气不足所致，继而气机升降失常，津液输布失调，涉及肠腑而成便秘。中医所指便秘，是以大便秘结不通，排便间隔时间延长或虽有便意，而排便艰涩不畅为主要症候的一种病证[2]。古往今来，诸多医家[3-4]多从脏腑辨证、六经辨证或三焦辨证来论治便秘，随着内镜在临床的广泛应用，现代医家以更直观的方式对疾病有了更深层次的认识[5]。朱曙东医师在治疗萎缩性胃炎兼便秘时，通过详细询问患者大便性状，辨“症”分析，从而对症用药，大多能改善患者症状。

2 辨“症”分析

正常人大便多呈粗圆柱状，色黄，质软成形，排解通畅。便秘患者其大便性状各有不同，从形状论：大便呈粗条者，因其脾胃升降合宜，津液输布全身五脏六腑，糟粕排泄因时而下，多见于正常人；大便呈细条状多见于脾气亏虚，运化失司，水谷不化而下移大肠。从质地论：大便硬者多见于脾胃热蕴，多由饮食肥甘厚味致湿热内盛或肝火犯胃乘脾所致，大便多呈粗条状，若热盛伤津，则干结如羊屎状；质软者可见伤津不甚，多见于脾肾气虚者，致肠道传导无力。老年患者，可兼见大便细条状，排便艰涩不畅等症。从颜色论：正常者大便多呈金黄色，宿便者糟粕停留肠道过久则呈褐色；肝气郁滞，肝失疏泄，大便颜色尚可正常，若进一步发展，肝病及胆，胆汁排泄失畅，则多呈青色，随着病情进一步发展或失治误治，致胆汁淤积于内，排泄受阻，大便逐渐转为灰白色（陶土色），可兼见全身皮肤巩膜黄染，小便色黄等症。从排便感论：欲解而不得者多因脾虚，气机升降失常，大肠传导乏力所致，若兼见排便时气短，汗出明显者多为肺气亏虚，肺与大肠相表里，肺失通调，制节不行，则大肠失润，气机不利，大便秘结不畅。唐容川在《血证论·阴阳水火气血论》也有提及“又有肺之治节不行，气不得降，……下则闭结，制节不大于下也”。兼见便意频数，临厕努挣不下，气喘，肛门下坠者多为肾虚，肾主纳气，肾气不足，摄纳无权则气喘，肾开窍于前后二阴，肾气亏虚则腑气通降无力，大便秘结。张介宾在《类经·针刺类》中说到：“肾主下焦，开窍于二阴，……肾气化则两阴通，肾气不化则两阴闭，肾气壮则两阴调”。从排便时间论：虽大便日有一行，但排便艰涩，甚至需要开塞露或者口服泻药辅助排便者多为肾虚，常见于老年人。肾主水，开窍于前后二阴，肾气亏虚则气化无权，津液独走膀胱，肠道失于濡养故排便不畅，费力，需濡润直肠以助通便。大便数日不解而无便意者，多见于中青年患者，肝为将军之官，藏魂主谋虑，忧思恼怒过度致肝阴受损，虚火内生，逆犯中焦，致气机升降失常，腑气不通而致糟粕内停，常兼见胁肋胀痛，口干口苦，舌边红等症。综上所述，糟粕排泄正常有赖于中焦脾胃健运，上通肺脏，中和脾胃，下及肝肾，使肺脾肾之浊精在肝脾肾的气化作用下，下达肠腑，形成糟粕。

3 用药体会

该病单纯实证少见，多为虚实夹杂，治疗时应以健脾为主，并在此基础上通过分析大便性状结合全身伴随症状加减用药[6]。脾胃虚弱者当以补益脾胃，益气通便为治，药用绞股蓝、生白术；食积胃肠者当以消导化滞，利气通便为治，药用鸡内金、莱菔子；肺气不宣者当以宣降肺气为治，药用紫苑、杏仁；肝郁气滞者当以疏肝解郁，理气通便为治，药用柴胡、郁金，郁而化热者药用苏梗、山栀、虎杖根；肾气亏虚者当以补益肾气为治，药用地黄、杜仲、山药；肾阳不足者当以温补肾阳为治，药用苁蓉、锁阳；肠燥津亏者当以滋阴润燥，润通大便为治，药用玉竹、天花粉、火麻仁；若经中药治疗后仍大便不解达3天以上者，可暂用芦荟、大黄、番泻叶等峻下通便，但须中病即止。该病患者后期多因耗气伤津，致血行不畅，日久生瘀化热，故治疗上可适当辅以丹参、莪术活血化瘀；蒲公英、半枝莲、半边莲、蛇舌草等清热解毒。

该病病机复杂，病程缠绵，临证之时当紧紧抓住本虚标实、虚实夹杂的特点，选方用药要突出重点，兼顾全面，在健脾化湿、和胃降气的基础上，通过辨析大便性状即大便的形状、质地、颜色、排便感和排便时间及伴随症状指导用药，使脾胃纳化合宜，升降有序，则三焦气机调畅，水津四布，五经并行，疾病愈也。

[1]郑保平.慢性萎缩性胃炎及其癌前病变的病机和证治探讨[J].江苏中医药，2010，1（42）：8-9.

[2]陈智慧，李萍，吕晓霞.中医辨治便秘的体会[J].光明中医，2008，1（23）：71-72.

[3]王萍，唐旭东.中医辨证治疗慢性萎缩性胃炎配伍用药规律分析[J].中华中医药学刊，2008，11（26）：2507-2509.

[4]王立茹.中医药治疗慢性萎缩性胃炎的研究进展[J].黑龙江中医药，2010，2：60-61.

[5]朱瑜瑜，朱曙东.朱曙东结合内镜辨证论治慢性萎缩性胃炎之经验[J].辽宁中医药大学学报，2011，1（13）：149-150.

[6]赵盛云，王垂杰.王垂杰教授治疗慢性萎缩性胃炎及其癌前病变临证经验[J].黑龙江中医药，2008，2：2-3.