多途径培养烧伤外科专科医师的探讨

倪 俊

(中国人民解放军第八五医院烧伤整形外科，上海 200052)

多途径培养烧伤外科专科医师的探讨

倪 俊

(中国人民解放军第八五医院烧伤整形外科，上海 200052)

目前，我国烧伤外科专科医师培训方式存在着培训方式单一、培训基地数量不足、参训人员积极性不高、不利于边远地区和基层医院发展、烧伤外科培训内容不能满足需求等不足之处。我国具有较成熟的临床专业研究生培养体系和医师进修体系，加之现代继续教育手段的更新使医学自修的效果不断增强，多途径培养专科医师已成为可能。本文对多途径培养烧伤外科专科医师的方法和注意事项进行了探讨。

烧伤外科;专科医师;临床专业学位研究生;进修医师;培养

现代医学的发展促使临床专科越分越细，对医师的专业化要求也相应提高。专科医师培训是毕业后医学教育的重要部分，能够提高医师的临床能力，达到提高医疗质量、保证医疗安全的目的。我国从1993年开始推行住院医师培训制度，2004年开始进行专科医师培训试点。2007年卫生部毕业后医学教育委员会遴选出涉及34个试点专科的1，099个专科医师培训试点基地，其中烧伤外科在7个省(市)11家医院设有培训基地。经过不断完善和发展，我国专科医师培训现已初具规模。本文从烧伤外科专科医师培训的角度，分析了目前培训方式存在的不足之处，探讨了多途径培养专科医师的可能性及措施。

1 目前烧伤外科专科医师培训方式的不足

培训方式单一。按卫生部规定，专科医师培训对象是具有高等院校医学专业本科及以上学历，拟从事临床医疗工作的人员;已从事临床医疗工作并取得执业医师资格证书，要求接受培训的人员;临床研究生毕业人员须经培训基地进行临床实践能力考核，根据考核结果和既往参加临床实践的时间，确定其应进入的培训阶段和年限。但按照现行的烧伤外科专利医师培养标准细则，受训医师必须获得外科专科医师资格(或接受外科住院医师规范化培训后)方可接受本阶段培养，本学科和相关学科的基本理论以自学为主，结合专题讲课，临床培训实行专科轮转制。烧伤专科医师培养阶段为期2年，在认可的专科医师培训基地进行。这种培训方式难以适合多种学制毕业生、各种类型的医师培训，给专科医师培训带来一定的难度，影响培训质量。我国目前医学教育既有三、五、六、七、八年制的多学制，也有专科、本科、硕士、博士的多层次。要面对这些不同层次、类型、毕业学校的医学生，培训计划不宜采用统一标准进行。专科生在取得执业助理医师资格2年后，可参加执业医师考试获得执业医师资格。但现行培训方式将其排除在专科医师培训计划之外。拟参加临床工作的硕士、博士研究生应该参加住院医师培训，但按本科毕业生要求进行培训不太符合实际，应考虑培训的方案如何与临床医学学位授予接轨[1]。

培训基地数量不足。按目前公布的专科医师培训基地名单，18个二级学科在院培训总人数为12，065人，16个三级学科在院培训总人数为5，471人，而我国2009年医学专业本科毕业生已高达为425，164人，这远远不能满足培训工作的需求。就烧伤外科而言，现有7省市11家医院设有烧伤外科培训基地，培训周期2年，在院培训总人数为83人。而我国2009年共有13，364所综合性医院，其中三级医院766所，二级医院4，229所。如此推算，需经120年每所二、三级医院才能拥有一名经培训的烧伤外科专科医师。

参训人员积极性不高。我国现行专科医师培训多采用社会化方式。以上海为例，学员培训期间和上海市卫生局人才交流中心签订短期劳动合同，培训结束考核通过后，实现二次就业、进入用人单位，培训期间学员的身份是行业内社会人。但目前我国医学生多是一次就业定终身，毕业后能够直接就业会认为工作稳定，比起参加专科医师培训后还需二次择业更有吸引力。目前与培训相关的执业医师资格和注册、职称晋升、工资、编制、工龄计算等配套政策衔接力度不够。采用社会化方式进行专科医师培训，进入基地的培训医师工资待遇较低，往往低于相同资历的单位应聘医师，存在同工不同酬的现象[2]。这也不同程度地增加了应届毕业生的家庭经济负担。长学制本科毕业生进入基地培训时，年龄较大，因不能确定工作单位，不敢谈婚论嫁，更别指望买房过正常的生活。不少带教医师未经过正规系统培训，自身理论知识和临床技能欠缺，也不愿意在教学上花时间和精力，只把学生看作是临床工作的助手。参训人员则整天忙于书写病历、换药和应付各种检查，自觉被当成廉价劳动力。加之培训后的就业也没有任何保障，这些都严重影响其参加培训的积极性。相当一部分已参加临床工作的医师，年龄偏大，多已成家立业，工作、家庭负担重，要求其先获得外科专科医师资格再接受烧伤外科专科医师培训，耗时偏长，困难较多。

不利于边远地区和基层医院发展。我国目前医疗人力资源存在供需结构矛盾，大城市、三级医院人员编制超员，中西部边远地区、基层医院严重缺乏高素质医疗卫生人员。目前这种耗时长、花费高的“精英”式专科医师方式培训出的医师结束后更愿意留在受训医院工作，很少有专科医师愿意到边远地区和基层医院工作，这加重了边远地区和基层医院的人才短缺[3]。另一方面，由于经济的发展，有越来越多的炼钢厂、化工厂等建在了小城市和农村，基层医院会收治越来越多的烧伤病人。他们迫切需要烧伤专科医师。但由于接受正规专科培训的医师数量较少，分配到基层医院的毕业生，几乎没有机会进专科培训基地接受正规的专科医师培训。而且在市场经济条件下，医院对医师的使用以发挥其最大效益为主，以“拿来主义”为原则，对花钱培养专科医师不够重视，不愿意也没有能力派医生脱产多年到培训基地参加培训[4]。这些情况不利于边远地区和基层医院发展。

烧伤外科培训内容不能满足需求。目前全国仅在几所大型综合性医院才设置有烧伤专科，多数三级医院系将烧伤外科与整形外科整合为同一个科室。二级医院或是设整形烧伤外科，或是将烧伤外科病人收入普通外科。随着社会的进步，各种安全意识、防火措施、设施设备等的完善，烧伤发生率已越来越低，烧伤学科发展后劲不足。而烧伤专业工作量大，收益低，愿意从事烧伤专业的医生有减少趋势。另一方面，现在病人对烧伤治疗的要求越来越高，不但要治疗创伤，而且要缩短住院时间，降低治疗费用;不但要创面愈合，而且要修复后具有良好的外形和功能。外科医师必须掌握整形外科方面技能。将烧伤专业与整形外科专业相结合，是大多数二、三级医院的现状，也是烧伤外科生存发展的必然要求。现行的培训内容中规定了烧伤外科或整形外科轮转4个月，烧伤整形病房4个月。要求是掌握常见躯体畸形的治疗原则和基本手术方法，熟悉显微外科手术技术，血管、神经、肌腱移植技术，躯体常用皮瓣、肌皮瓣。这显然无法满足大多数临床医师和医院的要求。

2 多途径培养专科医师的可行性

由于专科医师培训制度存在着不足，当前应当允许医师通过各种途径进入专科医师队伍。除了临床专科医师培训基地这一途径外，还可以通过临床医学研究生培养、医师进修、医学自修等途径来进行专科医师培训工作。国外也有多途径培训专科医师的先例。例如在美国要成为口腔正畸专科医师可有两条途径:一是毕业于医学院的牙医学博士或牙外科博士，接受为期3-7年的住院医师培训，取得合格证书，成为正畸专科医师。另一途径是通过考取牙医学院的正畸研究生，在完成相应的学习、培训及必要的论文后即可获得证书，成为专业正畸医师[5]。

2.1 开办临床专业学位研究生，为多途径培养专科医师提供了有利条件

始于1998年的临床医学专业学位教育为我国培养了应用型高层次临床医学专门人才，提高了临床医疗队伍的整体素质。按照《临床医学专业学位试行办法》的要求，临床医学博士应具有较严密的逻辑思维和较强的分析问题、解决问题的能力，熟练地掌握本学科的临床技能，能独立处理本学科常见病及某些疑难病症，能对下级医师进行业务指导，达到卫生部颁发的《住院医师规范化培训试行办法》中规定第二阶段培训结束时要求的临床工作水平，掌握本学科坚实宽广的基础理论和系统深入的专业知识。可见，专科医师培养和临床医学博士培养有许多相同之处。以烧伤外科为例，两者训练的目标都是提高烧伤外科医师的临床工作水平，训练的方法都是以烧伤外科临床实践工作为主，训练的内容都是掌握烧伤外科专业的基本理论和知识、掌握常见病多发病的处理和常见手术的操作，临床训练的时间都是2年左右。因此两者有接轨的依据和可能[6]。考取临床医学博士学位的研究生多为优秀的本科生，对他们，特别是其中有临床工作经验者，在进行临床医学博士培养的同时进行专科医师训练是可行的。这样做可减少住院医师培训与临床医学专业学位教育重复进行而造成的资源浪费。

2.2 医师进修是培养业务技术骨干的重要手段，也是专科医师培训的重要途径

医师进修是继续医学教育的重要组成部分，是更新知识、获取新技术、提高个人业务水平的重要途径，是培养业务技术骨干的重要手段。医院选派医师进修，能够送得出、回得来、用得上，无人才流失顾忌。接纳进修医师的医院也实现了学科的交流与发展，提高了临床教学水平，提升了医院的知名度，缓解了人员紧张，创造了良好的社会效益和经济效益。烧伤外科进修医师的临床技能会有所差异基本可分为三类:一是有一定烧伤外科临床基础的医师，他们在原医院烧伤外科已工作1年以上;二是有临床工作经验但无烧伤外科工作经历者;三是无临床工作经历的应届本科毕业生。对第一类进修医师，通过进修有可能成为一名烧伤外科专科医师。医师进修也应该是专科医师培养的一个重要途径。

2.3 具有长期临床工作经验的优秀医师经过医学自修能成为专科医师

我国三级医院，特别是部分医科院校的附属医院，无论是病房、医疗设备等硬件条件，还是师资、技术等软件条件，都与国外发达国家的大型医学中心无太大的差距。本科生毕业后留在这些医院工作的医师经过较长时间的临床工作，接受了较正规的临床技能训练，具备独立开展专科疾病诊疗的能力，经考核有望成为专科医师。随着网络技术的进步和网络应用的普及，网络教学已成为最活跃的现代教育方式。边远地区和基层医院的医师通过网络等现代化的教育手段能够及时进行知识更新。部分长期扎根在边远地区和基层医院工作的优秀医师，经过长期的临床工作，积累了丰富的临床经验，通过阅读专科经典书籍具备了较扎实的理论知识，通过阅读专科杂志和浏览专业网站不断进行知识的自我更新与完善。这些医师虽无脱产专科培训条件，但通过医学自修已具备专科医师水平，经考核合格者是专科医师队伍的必要补充。

3 多途径培养烧伤外科专科医师的方法

由于我国具有较成熟的临床专业研究生培养体系和医师进修体系，加之现代继续教育手段的更新使医学自修的效果不断增强，目前多途径培养烧伤外科专科医师已成为可能。

结合临床专业博士学位研究生培养进行烧伤外科专科医师培养。经过正规的临床技能训练，烧伤外科临床专业学位博士毕业时，应能达到卫生部《住院医师规范化培训试行办法》中规定的第二阶段培训结束时要求的临床工作水平。考核合格者可直接获得专科医师资格证书，考核不合格者则需增加年数不等的临床培训。改进目前临床专业博士学位研究生的培养模式，适当降低科研论文要求，加强临床技能训练，增加临床学习时间，完善临床考试和考核制度，从而保证在毕业后有较强的临床工作能力。适当增加临床专业博士学位研究生招生规模，对临床专业学位硕士研究生可在考核后直接进入博士阶段学习，鼓励硕士、博士5年一贯制培养模式。

结合医师进修进行烧伤外科专科医师培养。在三级医院，特别是医学院校附属医院，定期招收有专科工作经历的医师组成烧伤外科高级医师进修班。进修期间通过阅读本专业经典书籍、参加学习班提高理论水平，参加科主任查房、疑难病例讨论、术前讨论等使理论知识与具体病例相结合，参加各种诊疗操作、烧伤换药、手术等提高动手能力。经过1年的正规培训，临床技能水平将有明显提高，达到学有所获、学以致用的目的。结业时，其中的优秀进修医师，通过考核可获得专科医师证书。

结合临床医师的医学自修进行烧伤外科专科医师培养。具备长期临床工作经验的三级医院专科医师，部分边远和基层医院的专科医师经过医学自修，掌握了烧伤外科专科医师必须掌握的临床技能，经同行专家推荐，考核委员会考核，可直接获得专科医师证书。

4 几点建议

医师自愿参加培训的权力。医师参加专科医师培训应本着自愿的原则。行政主管部门应鼓励医师参加专科医师培训，并创造条件使更多的医师参与其中。实行多途径培养后，5年制本科生毕业后即可有三种方法获取专科医师资格:一是进入培训基地进行3年正规化住院医师培训和2年专科医师培训，考试合格获取相应专科医师证书;二是考取临床专业博士研究生，毕业时经考核合格直接获得专科医师证书;三是进入医院参加临床工作，经过一段时间工作后再通过参加专科医师培训基地培训、报考临床专业学位博士研究生、医师进修、医学自修等方法获得专科医师资格。

外科医师处理烧伤伤员的权力。按照国际惯例，只要具备医师执照即可开展医疗工作。专科医师证书仅代表持有者具有相关专业被认可的经验和训练，并非法律上规定的医师执业必须具有的条件。对医师个人实践的约束取决医生个人、医院和公众的判定，如对医生的执业专业进行法律上的限制，可能会导致不必要的会诊，提高医疗成本[3]。烧伤外科的基本内容，如伤情病情判断、早期处理、创面处理原则等作为外科总论部分，是每一个外科医师必须掌握的。目前我国执业医师执业范围划分到二级学科，因此外科医师有能力也有资质处理烧伤伤员。在目前烧伤专科医师还比较缺乏时，应允许外科医师进行烧伤伤员的处理。

扩大烧伤外科培训的范畴。烧伤外科、整形外科两专业关系密切，我国大多数医院将两者合设为一个科室。烧伤专科医师培训内容中应增加整形外科培训时间，提高整形外科临床技能要求。不但要熟悉掌握烧伤后瘢痕治疗、皮瓣手术等内容，而且要对手四肢躯干整形外科、颅颌面和面部器官整形外科、显微外科、美容外科等整形外科亚专业有所掌握。烧伤外科医师进行整形外科方面的培训能够提高医疗质量，更好地服务病人。

考核与资格认定。由于烧伤专科医师的培训途径不同，可分别成立烧伤外科专科医师核委员会。省级卫生行政部门负责成立的烧伤外科专科医师考核委员会，对经过专科医师培训基地培训、专科医师进修培训和专科医学自修的烧伤外科医师进行考核，合格者授予烧伤外科专科医师专业证书。

经国家教育和卫生主管部门批准，设有烧伤外科临床专业学位博士点的医科院校成立有院校内外专家组成的烧伤外科专科医师考核委员会，负责对临床专业学位博士研究生在毕业论文答辩同时进行考核，合格者在授予博士学位的同时授予专科医师专业证书。

[1]唐国瑶，陈建俞.我国住院医师培训面临的现实困境[J].中国高等医学教育，2006(5):39-40.

[2]朱滨海，虞海平，洪新建，等.住院医师规范化培训与专科医师培训并轨时应考虑的若干问题[J].中华医院管理杂志，2008，24(1):19 -21.

[3]贝 文，李力达，胡善联.国外及港台地区专科医师制度的实践与分析[J].中国卫生资源，2005，8(6):283-285.

[4]刘冬莹，沈 彬，金惠民.专科医师培训工作重点问题探讨[J].医学教育探索，2009，8(1):1196 -1198.

[5]蔡 斌，马 迅，王大为，等.口腔正畸专科医师培训当议[J].西北医学教育，2007，15(1):143 -145.

[6]陈亦江，沈历宗，朱滨海，等.社会化住院医师培训的困惑和对策[J].中国医院，2010，14(2):62-65.

Training of Burn Surgery Specialists by Multiple Ways

NI Jun
(Department of Burns and Plastic Surgery，No.85 Hospital of PLA，Shanghai 200052，China)

At present，there are some shortcomings in the training of burn surgery specialists in China，such as single training method，inadequate number of training bases，low enthusiasm of training personnel，being unfavorable to the development of remote and grass-root hospitals，and burn surgery training content which cannot meet the demands.The systems of the professional degree of clinical medicine cultivation and refresher doctor training are more developed now.Updated means of continuing education increases the effects of medical selfstudy，thus making it possible to train burn surgery specialists by multiple ways.This article analyzes the methods for training burn surgery specialist by multiple means and precautions to take.

burn surgery;specialist;professional degree of clinical medicine;refresher doctor;training

G642.0

A

1006-2769(2011)04-0873-04

2011-03-10

倪 俊(1966-)，医学博士，副主任医师。