微创颅内血肿清除术治疗高血压脑出血56例效果观察

(广西全州县人民医院神经外科,广西 全州 541500 E-mail：tjx8886@163.com)

高血压脑出血病情严重、进展快,病死率及致残率较高,主要原因是急性颅内血肿的占位效应及出血本身对脑组织损伤而导致的一系列病理生理变化。而救治患者的有效措施是早期及时清除血肿,防止继续扩大及消除血肿对周围组织的压迫和预防脑疝。我院2005年2月～2009年12月采用颅内血肿微创清除术治疗高血压脑出血56例,取得满意疗效。现报告如下：

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组56例中,男 34例,女22例,年龄 38～75岁,平均55.7岁,均符合全国第四届脑血管病会议修订的脑出血诊断标准[1],并经头颅CT确诊。GCS评分 13～15分6例,9～12分27例,6～8分20例,3～5分3例。基底节出血31例,脑叶出血 14例,丘脑出血7例,出血破入脑室 4例。发病前有明确高血压史47例,病程2～35年,余9例入院时血压均高于24/15kPa。发病至手术时间5h～6天,其中＜24h 28例,24～72h 21例,＞72h 7例。按多田氏公式计算出血量,其中30～50ml 45例,50ml以上11例。出血量最多者达90ml。

1.2 治疗方法 以术前头颅CT显示血肿面积最大层面中心为选点,根据血肿中心的深度选择适当长度的YL-1型一次性颅内血肿粉碎穿刺针(山东大正医疗器械有限公司生产),注意避开皮层重要大血管及功能区,选择距血肿中心最近的头皮处为穿刺点,穿刺点消毒及局麻后,用枪式电钻接穿刺针钻穿颅骨和硬脑膜,以钝头塑料针芯换下金属针芯,向血肿中心缓慢推进,拔出塑料针芯,针尾拧紧盖帽,侧孔接管后用5ml注射器缓慢吸引,可有陈旧性血液流出。抽吸力量不宜过大,首次抽吸量不宜超过血肿量的2/3。然后松开针尾盖帽,接入针形血肿粉碎器冲洗,冲洗液基本清亮后,取生理盐水3～5ml溶解2～5万u尿激酶,向血肿腔注入,夹闭侧管、盖帽4h后开放引流(夹闭后出现颅内高压加重者应立即开放引流),术后每日重复冲洗并开放引流2～3次,持续3～6天,定期复查头颅CT,观察血肿清除及组织受压情况,如显示血肿清除80%以上时即可拔针。破入脑室者一并做侧脑室引流术。术后常规应用抗生素预防感染,调整血压,以及给予神经营养药,并预防水、电解质紊乱和酸碱失衡。

1.3 疗效判定 术后半年存活者按ADL(日常生活能力)分级法进行疗效评价。Ⅰ级：完全恢复日常生活能力;Ⅱ级：可独立生活并部分恢复社会生活;Ⅲ级：扶拐可走,日常生活需人帮助;Ⅳ级：卧床不起但保留意识;Ⅴ级：植物生存。

2 结果

本组 56例中,死亡 7例,病死率为12.50%,其中 2例死于多器官功能衰竭,2例死于并发上消化道严重出血,2例死于再出血后形成脑疝,1例死于术后大面积脑梗塞。复查CT示初次血肿清除率为30%～60%,术后6天血肿清除率均在80%以上。49例存活者随访 6个月以上,其中 ADLⅠ级 12例(24.49%),Ⅱ级17例(34.69%),Ⅲ级 10例(20.41%),Ⅳ级7例(14.28%),Ⅴ级3例(6.12%)。

3 讨论

高血压脑出血手术时机分为超早期(＜6h)、早期(6～72h)和延期手术(＞72h),汤家才等[2]报道超早期和早期手术病死率分别为18.2%、16.7%,而延期手术可高达57.1%,提示手术时间窗对效果有重要影响。高血压脑出血的基本病理过程是血肿自身不断增大可引起脑疝和对周围脑组织形成压迫、切割导致局部小血管梗阻、痉挛,以及血肿分解产物(如凝血酶、血红蛋白、白细胞和多种细胞因子等)对周围脑组织产生损害继而引起变性、水肿、出血和坏死。颅内血肿多在脑血管破裂出血后6h内形成,一般不再增大,在7～8h后血肿周围脑组织开始水肿,并随着病灶及周围组织细胞毒性物质大量产生而逐渐加重,越早清除血肿,血肿扩大和继发性损害就越小,更有助于神经功能的恢复。理论上讲超早期手术能最大程度地降低损害,但过早微创手术可能因破裂血管闭塞不全而易诱发和引起再出血,尤其是在部分无开颅条件或条件较差的基层医院更应慎重,因此在病人病情允许的前提下,主张手术的最佳时机是发病后6～24h,此时血管周围脑组织受损和继发性水肿虽已发生但尚未严重。

颅内血肿微创清除术是利用粉碎穿刺针和生化酶技术对颅内血肿进行吸引、冲洗、液化及引流,达到有效清除血肿的目的。并非所有颅内出血患者均可行该术式,术前应仔细检查和评估,对于微创清除术治疗高血压脑出血的适应证目前尚未有统一标准。多数学者认为按临床病情分级分为轻、中度伴有神经功能缺损的患者,可行微创手术,而重度患者则是该手术的禁忌证。对于出血量30ml以下,症状较轻者原则上应采取保守疗法;出血量30ml以上,症状较重者应手术治疗;当出血量＞70ml时,原则上应行开颅手术,笔者认为只要出血量在90ml以下,病情允许时可先行穿刺,再根据术中或术后患者情况决定是否开颅。通过参考文献[3]及总结近几年我们手术经验,认为以下情况可作为手术适应证：①基底节区出血30ml以上,尤其是中线移位1.0以上者,血肿破入脑室继发脑积水梗塞时即使无中线结构移位亦应手术;②皮质下血肿量50ml以上或累及重要功能区,并不断恶化者;③小脑出血10ml以上或保守治疗过程出现意识障碍者应果断手术。将以下情况列为禁忌证：①凝血功能障碍且有严重出血倾向者;②脑干功能严重障碍或晚期脑疝者;③其他原因如脑肿瘤卒中、颅内动静脉畸形或颅内动脉瘤引起的出血。

再出血是影响微创血肿清除术的最严重并发症之一,李德龙等[4]报道穿刺术后再出血发生率为10.42%(27/259)。本组7例死亡病例中有4例与出血有关,其中2例并发上消化道严重出血,2例死于再出血形成的脑疝。再出血的因素很多,手术操作因素有：①术中抽吸负压过大或抽吸量过多,导致血肿排空过快、颅内压变化突然,原出血部位因失去血肿块压力效应而引起再出血;②穿刺定位不准或方向偏差,导致穿刺针损伤微血管或血肿边缘未出血动脉而引发再出血。另外患者血压波动过大也可导致原已止血部位发生再出血。对再出血应做到早发现早处理,根据不同原因采取相应的治疗措施,应以预防为主。尽量做到术中操作柔和,抽吸时避免太用力,引流时注意压力平衡,并随时监测患者血压,避免波动过大。积极采取有效措施能有效减少再出血量,防止病情恶化。

总之,微创颅内血肿清除手术治疗高血压脑出血的主要目的是消除或缓解颅内高压,术前充分准备,术中精确定位,血肿处理过程中注意操作,术后液化引流,并积极预防和处理并发症,尽可能减少再出血和防止病情恶化,最大程度提高患者存活率和改善预后。

[1]中华神经科学会.脑血管疾病分类机诊断要点[J].中华神经科杂志,1996,29(6)：376-379.

[2]汤家才,王武斌,朱国庆,等.微创手术治疗高血压脑出血的手术时机与手术方式的选择[J].立体定向和功能性神经外科杂志,2009,22(1)：38-45.

[3]李斌,谭卫,黄斌,等.微创术治疗高血压脑出血32例临床分析[J].微创医学,2008,3(6)：642-643.

[4]李德龙,李任重,刘伟,等.高血压脑出血微创穿刺术后再出血治疗体会[J].中国临床神经外科杂志,2008,13(8)：495-496.