护理干预对全脑血管造影术后尿潴留的影响

(广西钦州市第二人民医院,广西 钦州 535000 E-mail：cxl2874219@163.com)

随着神经介入放射技术的迅速发展,数字减影全脑血管造影(DSA)临床应用越来越广泛,DSA目前已成为脑血管病诊断的“金标准”[1]。临床观察发现：全脑血管造影术后,为避免穿刺部位出血,常需用弹力绷带加压包扎止血 6～8h,术侧肢体制动8h并卧床24h方可下床活动,由于排尿体位的改变,部分患者不习惯床上平卧位排尿,过分紧张、焦虑等诸多因素致排尿困难,甚至尿潴留,若不及时处理,可出现不良后果,甚至加重病情。我院神经内科自2007年大规模开展此项技术,术后按传统方法进行护理,尿潴留时有发生。为此,本研究针对DSA术后尿潴留的相关因素进行探讨,提出了相应的护理干预对策,效果显著,报告如下：

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择2007年9月～2008年9月住院行DSA检查患者 90例为对照组,其中男 62例,女 28例,年龄42～78岁,平均60.58岁,自2009年 1月开始,我们加强了 DSA患者术前床上排尿训练指导及心理护理等相应的护理干预措施,并把2009年 1～12月90例为干预组,其中男58例,女32例,年龄38～76岁,平均58.52岁。两组患者的临床资料差异无显著性。

1.2 方法 通过对干预组采取护理干预措施,然后观察患者术后自行排尿情况、尿潴留发生率、导尿率及有无局部并发症情况,并与对照组进行比较,进行统计学处理。

1.2.1 护理干预措施

1.2.1.1 心理护理 术前心理护理是稳定患者情绪的一个重要方法,因此护士应了解患者的心理状态,针对不同的心理状态,及时与患者沟通,关心、安慰和鼓励患者,向患者详细讲解手术目的、方法、注意事项,术后需采取的卧位及卧床时间,使患者有充分的思想准备。对患者提出的问题做耐心细致的解答,以减轻思想顾虑,消除焦虑、紧张、恐惧心理。

1.2.1.2 术前床上排尿训练 术前1天开始训练患者床上平卧位排尿,每天3～4次,直至患者自行排尿为止。对一些不配合的患者,护士应耐心讲解,说明卧床排尿对术后康复的重要意义,同时监督指导患者练习床上排尿,必要时请有经验的术后患者现身说法,促进患者积极主动配合。

1.2.1.3 术后加强宣教,掌握首次排尿时间 DSA术后嘱患者取平卧位、右下肢制动8h,卧床24h方可下床。期间应严密观察患者面色、生命体征的变化,伤口有无渗血、血肿及不适。嘱患者多饮水,量约800～1 000ml,以促进造影剂排泄。饮食上避免进食奶粉、豆浆等甜食,多食富含纤维素类蔬菜及易消化食物,避免腹胀,预防尿潴留。督促患者尽早排尿,术后第一次排尿不应等患者主诉尿意时才放入便器,应在术后1～2h即将便器放入备用,刺激患者尽早调动排尿意识,以减少尿潴留。术后首次排尿时间以3～4h为佳,当术后＞6h出现排尿困难或尿潴留时,在医护人员用手按压穿刺部位情况下,女患者从健侧将便器放于臀下,让其自行排尿,男患者可支起健侧下肢侧卧位用尿壶接尿。嘱患者全身放松,切勿用力过大、过猛。术后4h患者未排尿但叩诊膀胱充盈时,可热敷下腹部,使腹部肌肉放松促进排尿,同时按摩下腹部,将手置于患者下腹部膀胱膨隆处,分别向左向右轻轻按摩10～20次,再用手掌自患者膀胱底部向下轻轻推移按压[2],或为患者提供独处的环境、让患者听流水声、开塞露注入肛门,刺激肠壁收缩,间接引起排尿。

1.3 观察指标

1.3.1 自行排尿 术后4h能自行排尿且尿量＞200ml/次。

1.3.2 尿潴留及导尿 术后4h膀胱区胀满、有尿意经诱导排尿30min仍不能自动排出即为尿潴留;尿潴留患者经腹部按摩、让患者听流水声、开塞露注入肛门、为患者提供独处的环境等护理干预措施,60min后仍不能自行排尿者则采取导尿。

1.3.3 局部并发症 术后8h撤除局部纱布、绷带,穿刺点周围皮肤发青但无硬结为淤斑;局部可触及硬结为血肿。

2 结果

干预组发生尿潴留5例,占 5.56%,导尿 2例,导尿率为2.22%。对照组发生尿潴留 21例,占 23.33%,导尿 14例,导尿率为15.56%,两组尿潴留发生率及导尿率比较差异有显著性(P均＜0.05)。两组术后局部并发症比较：局部淤斑：干预组4例,对照组5例;局部血肿：干预组 1例,对照组 1例,两组差异无显著性(P＞0.05)。

3 讨论

正常人的膀胱容量为350～450ml,当存尿达到这一容量时,则有胀满不适感,感觉经副交感神经上传经骶髓排尿中心、脊髓、脑干、下丘脑至大脑皮层。大脑皮层额叶中心控制排尿的反射,如决定排尿则骶部排尿中心通过3组传出神经纤维传导神经冲动,使骨盘肌舒张,逼尿肌收缩使膀胱内压力增高,内外括约肌松弛而排尿。排尿这一生理活动是膀胱与神经相互作用的结果,是一种较为复杂的生理过程,反射弧中的任何障碍都将引起排尿困难或尿潴留[3,4]。大脑皮层是控制排尿的最高级中枢,在不适宜排尿的情况下,即使有尿意大脑皮层也将控制排尿[4]。DSA时所采用的是局部浸润麻醉,而局麻是通过局部穿刺处注入局麻药使组织内的神经末梢阻滞达到无痛的目的,所以不会影响排尿反射中枢。全脑血管造影术后患者因长时间处于患肢制动平卧位,不习惯床上排尿、排尿姿势的改变和焦虑情绪是造成术后排尿困难、尿潴留的主要原因。而焦虑可引起肌肉紧张,妨碍排尿过程[5]。在开展全脑血管造影初期,由于缺乏护理经验,术前宣教简单,只做常规准备：如备皮、禁食、禁饮 6h、药物过敏实验等,术后按传统护理方法护理：局部穿刺点用弹力绷带加压包扎8h,术侧肢体制动8h卧床休息24h,以预防穿刺部位出血。而对于因术后严格平卧位和术侧肢体长期间处于强迫体位以及患者心理因素所致的排尿困难未予重视,所以尿潴留时有发生,而当发生尿潴留后,所采用的只是被动的补救措施,增加了导尿概率,易引起泌尿系感染,加重患者痛苦。本组研究表明,术前心理护理及排尿训练是很有必要的,尿潴留发生率及导尿率与对照组相比差异有显著性(P ＜0.05)。

正常凝血生理过程是在组织损伤后1～3min出血便自然停止。一般无凝血功能障碍的患者在血管损伤后30～60min内形成紧密牢固的血凝块,封闭伤口阻止继续出血[6]。因此,未经肝素化的股动脉穿刺术后予以恒定压力有效压迫3h,足以达到止血目的[7]。DSA过程中为防止血栓栓塞并发症,常规动脉鞘管插入后给予肝素2 500u左右预防。肝素的抗凝作用持续时间为2～6h[8],故术后6h患者的凝血功能系统已恢复正常,加之股动脉穿刺处加压包扎,无论是平卧位、侧卧位,只要给穿刺点恒定压力,改变卧位不会直接引起局部出血或血肿。所以,当术后＞6h发生尿潴留时,可在医护人员用手按压穿刺部位情况下,患者可变换体位排尿。两组术后局部并发症发生率相比较差异无显著性(P＞0.05)。

术后掌握首次排尿时间是减少尿潴留的关键。当膀胱储尿达250～450ml时即感尿意,而引起反射性排尿。首次排尿时间以3～4h为佳,超过5h,患者膀胱过度充盈,膀胱内压力与膀胱逼尿肌及括约肌失调致不能自动排尿致尿潴留。因此术后第一次排尿不应等患者主诉尿意时才放入便器,应嘱患者尽早调动排尿意识,以减少尿潴留。

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