湖南省按病种付费方式下结核病防治机构门诊服务肺结核患者的调查

刘二勇 王雪静 薛晓 高孟秋 张立群 白丽琼 彭国庆 徐博 周林 成诗明

农村贫困人口是我国结核病患者群中的主要弱势人群。据2000年全国结核病流行病学抽样调查显示，我国80%的患者居住在农村地区［1］。现有医疗机构按服务付费的方式增加了患者的医疗负担，严重影响了贫困结核患者的就医行为［2］。目前，按病种付费被公认为是在控制费用方面效果较好的方法之一。2009年6月，世界卫生组织委托上海社会科学院与中国疾病预防控制中心结核病预防控制中心、湖南省结核病防治所（简称“结防所”）合作，在岳阳市的临湘和汨罗两县，开展了 “肺结核患者门诊治疗按病种付费试点研究”项目。在试点地区，肺结核患者无须支付任何结核病诊断和治疗相关的费用，由新型农村合作医疗（简称“新农合”）基金为结防机构的门诊治疗实行按病种付费。

为评价在按病种付费方式下结防机构为门诊肺结核患者提供服务的质量，为新农合对门诊肺结核患者支付经费服务项目提供科学依据，笔者在2个实施试点项目县结防所对其门诊肺结核病患者的病案进行了回顾性调查。

资料和方法

一、调查现场

本次调查现场为按病种付费试点项目县湖南省岳阳汨罗市和临湘市。试点县在2009年7月至2010年6月之间按《中国结核病防治规划实施工作指南》［3］及湖南省年度工作计划开展结核病控制工作；由当地疾控中心分别免费为登记的初治和复治活动性肺结核患者分别提供500元／例和600元／例的辅助诊治，由当地新农合和此试点项目共同负担。

二、调查对象

将岳阳汨罗和临湘试点期间完成治疗的患者按照病案登记号进行排序，按照从后向前的顺序，两县共抽取患者200例，每县各100例。调查对象的诊断及相关定义均参照国家标准规范［3］。

三、调查内容和方法

通过查阅患者病案，利用设计的可疑者就诊阶段、治疗阶段和不良反应处理情况调查表，对肺结核诊断和治疗过程中检查项目进行了记录。调查人员均经过统一培训，在调查过程中填写相应表格。

四、调查数据的整理与分析

将收集到的数据校对后，用Epidata建立数据库进行数据录入整理，并采用平行双录入方法检查数据录入的准确性，使用SPSS 17.0统计软件进行数据处理分析。

结 果

一、肺结核患者的基本情况

本次共调查患者200例，汨罗、临湘各100例。其中初治涂阳患者91例，初治涂阴患者105例，复治涂阳患者4例。男性患者151例，女性患者49例。

200例患者的年龄范围17～77岁，中位年龄48岁。从初诊到确诊的时间间隔为0～374d，中位数20d。门诊治疗前有住院经历患者24例（12.00%）。24例患者住院天数分布2～30d，中位数8d。

二、肺结核可疑者的基本检查

200例患者中182例（91.00%）在结防所接受了后前位X线胸片检查，18例患者病案未对是否接受过后前位胸片进行记录。194例（97.00%）在结防所接受了痰涂片检查，其余6例至结防所就诊时已诊断结核，并在结防所继续治疗。178例（89.00%）患者接受血常规检查。9例（4.50%）患者接受了结核菌素试验。7例（3.50%）患者接受了结核抗体检查。58例（29.00%）患者接受了胸部CT检查，CT检查均由综合医院提供。69例（34.50%）患者接受了诊断性抗炎治疗。

三、不同类别患者治疗过程中接受各项检查的情况

本调查中，也对各个类别患者是否接受药敏、眼科检查、听力测试和肾功能检查进行了调查，结果显示，无人接受此4种检查。其他接受各项检查的情况见表1。

四、患者治疗过程中不良反应处理情况

200例患者中22例出现肝损害，但200例患者全部进行肝损害治疗，其中100例患者使用的是葡醛内酯、肌苷、维生素B，100例患者使用的是肌苷、维生素B。22例肝损害患者与未出现肝损害患者服用药品无差异。末梢神经炎和过敏反应，均以维生素治疗。无人出现血液系统、关节痛等不良反应（表2）。

表1 不同类别患者治疗过程中接受各项检查的情况

表2 200例患者治疗过程中的不良反应情况

讨 论

根据我国2008年版《结核病防治规划实施工作指南》，规定对肺结核可疑症状者或疑似肺结核患者实行免费痰涂片及胸部X线检查。除国家免费提供的这些检查项目外，指南建议在治疗前和治疗1月末，对已确诊的活动性肺结核患者还需进行血常规、尿常规、心电图等检查。且如果患者在治疗前、治疗强化期或治疗过程中出现恶心、呕吐、厌恶油腻、肝区疼痛等肝脏损伤症状或其他不良反应时，应及时进行肝功能等相关检查。但血常规、尿常规、心电图和肝功能检查尚未纳入国家免费范围，在未实施按病种付费地区，由患者自付。在本试点中，由当地新农合和项目共同负担。由本研究结果看出，在初治涂阳和初治涂阴的患者中，接受尿常规检查的比率较高，在70%以上（复治涂阳患者样本只有4例，忽略不计）。接受血常规检查的患者在45%～70%之间，接受心电图检查的比率稍低，占30%～60%。各类结核患者接受肝功能检查项目的比率最高，均超过90%。由于国内鲜有在未实施按病种付费地区同类检查实施情况的报道，因此很难进行科学比较。但是，与试点实施前两县情况比较，按病种付费的方式提高了患者免费检查的范围和项目。

有文献综述表明，抗结核治疗不良反应总发生率为12.62%。肝损害的合计发生率最高占11.90%，其他依次为视觉及听觉等神经系统不良反应（4.48%）、血液系统不良反应（3.14%）、药物性皮炎 （2.30%）、超敏反应（1.59%）以及肾损害（1.55%）［4］。目前的抗结核治疗方案中的异烟肼、利福平、吡嗪酰胺等3种药物对肝功能都有一定的影响。文献表明，联用利福平、异烟肼等在肝损害等不良反应的发生上有协同效应［5］。各种调查结果显示在结核患者接受化学治疗期间定期接受肝功能检查是非常必要的［6］。由于国内少有关于肝功能检查实施情况的报道，与两县试点实施前对比，按病例项目的实施促进了肝功能检查的提供。然而，对于视觉、听觉检查、肾功能检查，结防机构基本上没有提供。乙胺丁醇已被公认为对视神经有损害［7］，部分患者服用乙胺丁醇后会出现视力模糊、畏光、流泪、视力减退、视野缩小等相关症状；同时，研究也表明，除乙胺丁醇外，其他常规的抗结核药物对视觉敏感度也有损害［8］，这应该在防盲治盲方面引起临床工作者的重视，建议接受抗结核治疗的患者在服药期间应监控其视功能的变化。对于听力和肾功能检查，主要是针对服用链霉素的复治患者。听力障碍是链霉素常见的不良反应，少数患者会出现肾功能障碍。同时，利福平也会诱发急性肾功能衰竭。因此，在抗结核治疗过程中，应该加强对听力检查和肾功能的监控。

同时本研究结果还显示，在结核病患者接受治疗的过程中，保肝治疗已经成为一种常规治疗，无论患者是否出现肝功能改变，全部患者均给予保肝药作为肝损害预防性用药，服药率达到100%。这种预防性使用在其他国家极为少见［9］，且是否确实有效也存在一些争论。国内一篇关于抗结核治疗中预防应用保肝药临床试验的中文文献系统评价通过对药物说明书的调查发现，药物适应证均不包括预防药物性肝损伤，意味着这种使用方法未经过国家药品管理部门认证。同时，该文献指出，限于相关文献的质量，难以回答保肝药物是否确实安全有效的问题［10］。故有关保肝药的作用有待进一步研究。

在市场经济体制下，按病种付费相对于按照服务项目付费，限制医疗收费的最高价格，具有控制医疗费用不合理增长的优点。然而，实施此项目的医疗机构在服务中可能会减少必要服务项目，避免使用疗效好的治疗手段和药品，甚至减少必要诊断流程，影响医疗质量［11-12］。因此，为了有效实施按病种付费项目，国家还需建立肺结核门诊患者按病种付费诊疗项目服务包，明确不同类别患者接受不同检查的范围、频率和适应证，并对不同类别患者数目、所占比例进行进一步调查，并基于此进行明确测算，起到既规范医疗机构的行为，又保证患者接受有效充分诊疗服务质量的作用。

［1］全国结核病流行病学抽样调查技术指导组.第四次全国结核病流行病学抽样调查报告.中华结核和呼吸杂志，2002，25（1）：3－7.

［2］刘潞平，栗庆林，杨怀玉.农民患者求医行为和影响因素分析.中国农村卫生事业管理，2002，22（5）：23－24.

［3］中华人民共和国卫生部疾病预防控制局，中华人民共和国卫生部医政司，中国疾病预防控制中心.中国结核病防治规划实施工作指南.北京：中国协和医科大学出版社，2009：10－53.

［4］夏愔愔，詹思延.国内抗结核药物不良反应发生率的综合分析.中华结核和呼吸杂志，2007，30（6）：419－423.

［5］Hussain Z，Kar P，Husain SA.Antituberculosis drug－induced hepatitis：risk factors，prevention and management.Indian J Exp Biol，2003，41（11）：1226－1232.

［6］杨涣群.抗结核药物致药物性肝损害临床诊治分析.国际医药卫生导报，2010，16（5）：535－537.

［7］Yiannikas C.Visual evoked potential in the detection of subclinical optic toxic effect secondary to ethambulol.Arch Neurol，1983，40（10）：645－648.

［8］周历，关娟，盛豫，等.常规抗结核药物对视觉光敏感度的影响.医学临床研究，2007，24（1）：69－71.

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［10］黄爱君，夏愔愔，詹思延，等.抗结核治疗中预防应用保肝药临床试验的中文文献系统评价.中华流行病学杂志，2010，31（7）：826－827.

［11］吴丹.实行按病种付费利弊探讨.中国卫生资源，2010，13（5）：207－208.

［12］田粮祯.制约按病种付费有效实施的影响因素分析.法制与社会，2010，（13）：71－72.