结核分枝杆菌与艾滋病病毒双重感染患者抗结核治疗期间死亡的影响因素分析

周林 陈磊 王倪 刘二勇 何金戈 刘飞鹰 王巧智 薛晓

结核分枝杆菌（Mycobacterium tuberculosis，Mtb）感染通常是HIV感染者与AIDS患者最常见的机会感染，是HIV感染与AIDS患者主要病死原因［1］。文献报道25%～65% 的HIV感染与AIDS患者合并 Mtb感染［2］，单纯肺结核患者90%能治愈，而合并HIV感染患者因不良反应发生率及病死率较高，抗结核治疗治愈率较低［3］。为了解Mtb与HIV双重感染患者抗结核治疗期间死亡的相关影响因素，对2007—2008年期间广西、四川、湖南三省共6个县的Mtb与HIV双重感染患者抗结核治疗期间的死亡情况进行了分析。

资料和方法

一、研究对象

观察2007—2008年期间广西（260例）、四川（67例）、湖南（3例）3省6个县的TB及AIDS防治机构通过双向筛查诊治的共330例TB合并AIDS患者。包括：已开始抗病毒治疗AIDS患者中新发现TB患者85例，未开始抗病毒治疗HIV感染与AIDS患者中新发现TB患者183例，同时确诊TB合并AIDS新患者62例。TB、AIDS和HIV感染诊断按照中华人民共和国卫生行业标准：肺结核诊断标准WS288－2008、结核病分类020101，艾滋病和艾滋病病毒感染诊断标准 WS293－2008。死亡患者为在接受抗结核治疗期间排除非疾病性死亡的患者。抗结核治疗方案：肺结核2HRZE／4HR，肺外结核2HRZE／10HRE；抗HIV病毒治疗方案：拉米夫定＋司他夫定＋依非韦仑。

男性277例（83.9%），女性53例（16.1%），年龄22～76岁，中位年龄39岁，体质量31～83kg，中位体质量52kg。初治涂阳肺结核86例（26.1%），涂阴肺结核174例（52.7%），肺外结核70例（21.2%）（淋巴结结核40例，结核性胸膜炎15例，腹腔结核4例，结核性脑膜炎8例，结核性心包炎3例）。肺结核患者中30例（11.5%，30／260）为结核合并肺外结核（淋巴结结核17例，结核性胸膜炎3例，腹腔结核3例，结核性脑膜炎5例，结核性心包炎2例）。HIV感染途径：性传播210例（63.6%），静脉吸毒传播118例（35.8%），输血感染2例（0.6%），抗结核治疗期间死亡33例（10.0%）。

二、方法

1.收集资料：性别、年龄、体质量、合并症、HIV感染途径、HIV感染年限、抗结核及抗病毒治疗时间等一般资料。

2.分析方法：使用SAS 9.2软件，分析患者体质量、CD4＋T淋巴细胞水平、接受抗病毒治疗时间、HIV感染途径、HIV感染年限、TB类型、机会感染等因素对Mtb与HIV双重感染患者抗结核治疗期间死亡情况的影响，P＜0.05表示差异有统计学意义。患者体质量按：31～kg、40～kg、49～83kg分为3个组，采用χ2检验进行统计学分析；患者CD4＋T淋巴细胞水平：CD4＋T淋巴细胞＜50个／μl、50～个／μl、200～个／μl、＞350个／μl分为4个组，运用logistic回归方法进行统计学分析；患者接受抗病毒治疗时间按未接受抗病毒治疗、抗结核治疗2个月后开始抗病毒治疗、抗结核治疗2周后开始抗病毒治疗、抗结核治疗同时（或抗结核治疗之前）开始抗病毒治疗分为4个组，采用χ2检验进行统计学分析；HIV感染途径分为静脉吸毒感染、性传播、其他途径感染3个组，采用Fisher确切概率法进行统计学分析；HIV感染年限按2年以内、＞2年分为2个组，采用χ2检验进行统计学分析；TB类型按涂阳肺结核、涂阴肺结核、肺外结核及按单纯肺结核、肺结核合并肺外结核、单纯肺外结核分组，采用χ2检验分别进行统计学分析；合并其他艾滋病相关感染分为无相关感染诊断、有相关感染诊断2个组，采用χ2检验进行统计学分析。

结 果

一、死亡患者概况

29例（87.9%）死于抗结核治疗强化期，4例（12.1%）死于抗结核治疗继续期。静脉吸毒感染HIV 19例（57.6%），性传播感染14例（42.4%）。HIV感染2年以内28例（84.8%），2年以上5例（15.2%）。未接受抗病毒治疗16例（48.5%），抗结核2个月后开始抗病毒治疗7例（21.2%），抗结核2周后开始抗病毒治疗5例（15.2%），同时接受抗结核和抗病毒治疗或抗病毒治疗在前5例（15.2%）。CD4＋T淋巴细胞水平＜50个／μl 13例（39.4%）、50～ 个／μl 7 例 （21.2%）、200～ 个／μl 1例（3.0%）、＞350个／μl 12例（36.4%）。肺结核32例（97.0%），单纯肺外结核1例（3.0%）。10例（30.3%）病死患者诊断合并其他机会感染。

二、死亡相关影响因素分析

（一）体质量的影响

31～kg组死亡3例（15.0%，3／20）；40～kg组死亡11例（12.1%，11／91）；49～83kg组死亡19例（8.7%，19／219）。三组病死率进行χ2检验（χ2＝1.4230，P＞0.05），差异无统计学意义。

（二）CD4＋T淋巴细胞水平的影响

按患者CD4＋T淋巴细胞水平分组，具体情况见表1。其中CD4＋T淋巴细胞＞350个／μl组25例（73.5%）未接受抗病毒治疗。

运用logistic回归统计学分析：CD4＋T淋巴细胞水平及是否接受抗病毒治疗对死亡的影响。赋值：CD4＋T淋巴细胞水平，＜50个／μl＝1，50～200个／μl＝2，200～350个／μl＝3，＞350个／μl＝4；接受抗病毒治疗情况：接受抗病毒治疗＝1，未接受抗病毒治疗＝0；死亡情况：非病死＝1，病死＝0。结果显示，CD4＋T淋巴细胞水平对患者的病死率没有影响；未接受抗病毒治疗的患者病死率是接受抗病毒治疗的患者的病死率的7.612倍，是患者病死率的影响因素（表2）。提示：是否接受抗病毒治疗是影响4组患者病死率的首要因素。

（三）接受抗病毒治疗时间的影响

未抗病毒治疗组病死率最高（P＜0.001），与其他组比较差异具有统计学意义（表3）。其他组之间比较：2个月后抗病毒治疗与2周后抗病毒治疗，χ2＝1.041，P＝0.038（P＜0.05），差异有统计学意义；2个月后抗病毒治疗与同时抗病毒治疗，χ2＝0.571，P＝0.450，差异无统计学意义；2周后抗病毒治疗与同时抗病毒治疗，χ2＝0.000，P＝1.000，差异无统计学意义。

（四）HIV感染途径及感染年限的影响

不同HIV感染途径患者病死情况具体见表4。其中，静脉吸毒组病死率最高，采用Fisher确切概率法进行统计学分析，P＜0.05，差异有统计学意义（330例患者中有2例为输血感染）。不同HIV感染年限患者病死情况按：2年以内合并感染结核、大于2年合并感染结核分2组。2年以内合并感染结核组死亡29例（10.2%，29／284），大于2年合并感染结核组死亡4例 （8.7%，4／46），采用χ2检验（χ2＝0.0028，P＞0.05），差异无统计学意义。

表1 不同CD4＋T淋巴细胞水平患者死亡情况

表2 CD4＋T淋巴细胞水平与是否接受抗病毒治疗logistic回归分析结果

表3 不同抗病毒治疗时间患者死亡情况

表4 不同HIV感染途径患者死亡情况

（五）TB类型的影响

TB类型按：涂阳肺结核组、涂阴肺结核组、单纯肺外结核组，共分3组。涂阳肺结核组死亡18例（20.9%，18／86）；涂阴肺结核组死亡14例（8.0%，14／174）；单纯肺外结核组死亡1例（1.4%，1／70）。涂阳肺结核组病死率最高（χ2＝17.8685，P＜0.001），差异有统计学意义。

TB类型按病变部位分为肺结核组、肺结核合并肺外结核组、单纯肺外结核组三组。肺结核组死亡27例（11.7%，27／230）；肺结核合并肺外结核组死亡5例（16.7%，5／30）；肺外结核组死亡 1例（1.4%，1／70例）。肺结核合并肺外结核组病死率最高（χ2＝7.9687，P＜0.05），差异有统计学意义。

（六）AIDS其他相关感染因素的影响

是否合并AIDS其他机会感染，按合并相关机会感染、未诊断相关机会感染分两组。合并其他相关机会感染组患者69例（20.9%，69／330），其中卡氏肺孢子虫感染（PCP）20例（29.0%），真菌感染38例（55.1%），其他病原体感染11例（15.9%）（疱疹病毒感染9例，巨细胞病毒感染1例，弓形体病1例），病死10例（14.5%，10／69）；未诊断相关机会感染组病死23例（8.8%，23／261）。经卡方检验，P＞0.05，差异无统计学意义。

讨 论

一、合并HIV感染的TB患者病死率高于普通TB患者

在常规结核病化疗药品出现前，TB曾被认为是“白色瘟疫”。我国TB的死亡率在164／10万～250／10万之间［4］。随着TB防治工作的规范开展，近年来TB的死亡率和病死率已经有一个稳固的下降，肺结核死亡率2.91／10万～5.49／10万，病死率0.87%～1.23%，住 院 患 者 病 死 率 为 3.3% ～4.49%［5-7］。Mtb感染是 HIV 感染与 AIDS患者最常见的机会感染，超过30%的HIV感染与AIDS患者的死亡与结核有关。Mtb与HIV相互影响，合并HIV感染的TB患者，其病死率是单纯TB的4倍［8］。本研究观察 Mtb与HIV双重感染患者的病死率达10.0%。同时，Mtb与HIV双重感染患者抗结核治疗治愈率低，病死率高，是双重感染防治工作面临的一个很大困难［3］。

二、影响Mtb与HIV双重感染患者病死率的相关因素

分析发现，TB类型、病变轻重、合并症及并发症是致TB死亡的主要因素［9］。影响HIV感染与AIDS患者死亡的因素包括：感染者社会人口学特征、HIV感染途径、AIDS诊断时间、高效抗逆转录病毒治疗、CD4＋T淋巴细胞数、经济发展因素、非AIDS相关死亡等，其中死于机会感染的AIDS患者，以真菌感染多见［10］。影响Mtb与HIV双重感染患者死亡情况的因素，既有TB的因素，又有HIV感染与AIDS的因素。Mtb与HIV双重感染的死亡患者易并发肺外结核，痰菌阳性率低［8］。同时Mtb与HIV双重感染患者接受抗结核治疗，不良反应发生率高于单纯结核患者［3］。本研究通过对体质量、CD4＋T淋巴细胞水平、接受抗病毒治疗情况、HIV感染途径及感染年限、TB类型、其他AIDS相关感染等因素对Mtb与HIV双重感染患者死亡影响分析，发现静脉吸毒人群、涂阳肺结核、肺结核合并肺外结核、未接受抗病毒治疗者病死率高，提示TB病变程度、患者机能状况是影响Mtb与HIV双重感染患者病死的主要原因。静脉吸毒人群病死率增高的原因，考虑与这部分人群机能状况较差，抗结核治疗依从性不好有关［11］。

三、降低Mtb与HIV双重感染患者病死率的措施

要提高Mtb与HIV双重感染患者治愈率、减少病死率，应重视影响抗结核治疗疗效的相关因素。结合本研究分析结果，笔者建议首先要强化Mtb与HIV双重感染防治双向筛查工作，对患者做到早发现、早治疗，减轻TB病变损伤；其次对于符合抗病毒治疗条件的患者，尽早开始抗病毒治疗；建议适当放宽合并TB的AIDS患者抗病毒治疗的指证，积极改善患者的机能状况；同时应重视患者健康教育，尤其对那些治疗依从性较差的人群，保障抗结核与抗病毒治疗的连贯性，提高治疗效果。

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