上海市透析患者贫血治疗现况调查

林 攀 刘中华 邹建洲 丁小强 张金元 汪年松 何立群 鲍晓荣 徐树人严海东 蒋更如 张景红 杨 黄 朱开元 张 薇

肾性贫血是透析患者最常见的并发症之一，贫血不仅促发心血管疾病并发症，而且是影响住院率和死亡率的重要危险因素，显著影响透析患者生活质量［1］。贫血治疗达标是提高透析患者预后的关键。据研究，透析患者经治疗血红蛋白(Hb)≥110 g/L可使死亡率下降。然而透析患者贫血治疗的达标情况并不令人满意，2004年针对12个国家309个透析中心11 041例维持血液透析(HD)超过半年的患者进行的DOOPS II期研究显示，虽然大部分患者都已使用促红细胞生成素(EPO)治疗，但仍有23% ～77%患者Hb＜110 g/L［2］。目前国内尚无描述透析患者肾性贫血治疗的大样本资料。了解我国透析患者贫血治疗状况，对提高透析质量，改善患者预后有重要意义。本研究对上海12家医院维持性透析患者进行横断面调查，以了解透析患者肾性贫血患病和治疗情况，并分析相关因素，为提高我国透析患者的贫血治疗水平提供依据。

对象和方法

对象

纳入标准 2008年8月～10月上海市12家医院(包括中山医院、解放军四五五医院、解放军八五医院、第六人民医院、第九人民医院、第十人民医院、新华医院、曙光医院、东方医院等九家三级甲等医院，第二人民医院、中山医院青浦分院、金山医院等三家二级甲等医院)的维持性血液透析(HD)和腹膜透析(PD)治疗3个月或以上患者。

排除标准 入组前三月并发感染、出血性疾病、手术、外伤，入组前三月曾行输血治疗。

观察指标 人口统计学资料，基础疾病，透析龄，单室尿素清除指数(spKt/V)，血液生化指标［Hb、Hct、血清肌酐(SCr)、血清白蛋白、血清铁、铁蛋白、转铁蛋白饱和度(TSAT)等］，EPO治疗剂量，铁剂治疗剂量等。

诊断及评判标准

贫血诊断标准 根据2006年K/DOQI指南，男性 Hb＜135 g/L，女性 Hb＜120 g/L。

spKt/V的计算方法 spKt/V=-ln(R-0.008×t)+(4-3.5×R)×UF/W。其中 ln是自然对数;R是(透析后尿素氮)/(透析前尿素氮);t是一次透析的时间(h);UF是超滤量(L);W是病人透析后的体重(kg)［3］。

透析患者EPO治疗Hb靶目标 Hb≥110 g/L(包括达标后暂时停止治疗者)。

铁状况靶目标 HD患者血清铁蛋白＞200 ng/ml，且转铁蛋白饱和度(TSAT) ＞20%;PD患者血清铁蛋白 ＞100 ng/ml，且 TSAT ＞20%［3］。

贫血分级标准 重度贫血:Hb＜60 g/L;中度贫血:60 g/L≤Hb＜90 g/L;轻度贫血:Hb＞90 g/L。

统计学分析 数据均采用SPSS 11.5统计软件进行分析处理。计量资料以均数±标准差表示;计数数据以百分比(%)表示。单因素分析采用卡方检验比较计数数据之间的组间差异;计数资料显著性检验采用t检验，计量资料显著性检验采用χ2检验，治疗前后指标比较采用方差分析，多因素分析采用Logistic回归分析，检验水准双侧 α=0.05。P＜0.05为差异有统计学意义，P＜0.01为差异的统计学意义显著。

结 果

患者基本情况 共1 632例，其中HD组1 370例，PD组262例，患者基本情况见表1。HD组透析龄显著长于PD组(P＜0.01)。HD组896例患者spKt/V为1.37±0.63。HD组和PD组中基础肾脏疾病均以慢性肾小球肾炎最常见，其次分别为糖尿病肾病和高血压肾病，糖尿病肾病在PD组中比例显著高于HD组。

贫血治疗情况

EPO治疗情况 1 632例患者中，以1 396例目前或曾经Hb＜110 g/L的患者为治疗目标人群，36例未使用EPO治疗，EPO治疗率为97.42%，其中HD组1 166例，PD组230例，EPO治疗率分别为98.32%和 94.78%(P＞0.05)。236例 Hb≥110 g/L的患者中，26例患者(11.02%)从未使用EPO，其中12例为多囊肾，11例为慢性肾小球肾炎，3例为尿酸性肾病，平均残余肾spKt/V为1.72±0.43，CCr为(85.67±13.48)L/周。

表1 所有患者基本情况

贫血治疗Hb达标率 1 632例患者中，1 018例Hb达标，达标率为62.38%，其中HD组达标率为70.53%，PD组达标率为40.86%。HD组贫血治疗达标率显著高于PD组(P＜0.01)。达标组平均Hb(115.62±25.98)g/L，HD组显著高于 PD组［(116.73±24.66) g/Lvs(111.95±20.69)g/L，P＜0.05］。

EPO治疗剂量和途径 HD组和PD组EPO治疗剂量分别为(142.83±45.82)U/(kg·w)和(155.30±33.78)U/(kg·w)，PD组显著高于 HD 组(P＜0.05)。HD组和PD组皮下注射比例分别为96.14%和98.77%，无统计学差异。HD组与PD组比较，三组不同贫血程度患者比较，EPO用量均有显著差异(P＜0.05)，其中重度贫血组HD组剂量显著高于PD组，而中度和轻度贫血组PD组剂量显著高于HD组(表2)。在HD组和PD组，Hb达标患者的EPO治疗剂量和铁剂治疗率均显著高于未达标患者(P＜0.05)(表3)。不同EPO剂量组比较，年龄及透析龄均无统计学差异，＞200 U/(kg·w)组患者糖尿病肾病百分比显著高于其他三组(P＜0.05)，Hb值及铁剂治疗率则显著低于150～200 U/(kg·w)组(P＜0.05); ＜100 U/(kg·w)，100 ～150U/(kg·w)和150 ～200 U/(kg·w)组随着EPO剂量增大，Hb有逐渐升高的趋势，且150～200 U/(kg·w)组患者Hb值及铁剂治疗率显著高于前两组(P＜0.05)(表4)。

Hb＞130 g/L患者治疗情况 在1 632例患者中，共有35例患者Hb＞130 g/L，均为使用EPO治疗的HD患者，平均EPO剂量为(145.59±28.52)U/(kg·w)，略高于HD组EPO剂量，但无统计学差异(P＞0.05)。

表2 不同程度贫血患者EPO治疗剂量和铁剂治疗率

表3 血红蛋白达标与未达标患者EPO 治疗剂量和铁剂治疗率

表4 EPO不同治疗剂量患者比较

铁剂治疗情况 660例患者接受口服或静脉铁剂治疗，铁剂治疗率为40.44%，部分患者同时使用口服及静脉铁剂治疗，其中HD组治疗率44.10%，口服铁剂和静脉铁剂(近3月使用静脉铁剂)治疗率分别为33.43%和11.24%;PD组治疗率为21.27%，口服铁剂和静脉铁剂治疗率分别为18.66%和2.61%。HD组口服及静脉铁剂治疗率均显著高于PD组(表5)。不同贫血程度患者铁剂治疗率均有显著差异，其中中度和重度贫血组HD组治疗率显著高于PD组(P＜0.01)(表2);Hb达标组显著高于未达标组患者，HD组显著高于PD组(P＜0.05)(表3)。

铁剂治疗达标率 428例患者随访铁蛋白及TSAT，257例患者两项指标均达标，达标率为55.74%，HD组铁蛋白和 TSAT达标率分别为62.60%和79.09%，两项指标均达标为60.04%。PD组铁蛋白和TSAT达标率分别为45.16%和36.21%，两项指标均达标为35.29%。HD组铁代谢达标率及平均铁蛋白、TSAT值均显著高于PD组(P＜0.01)(表5)。257例铁指标达标患者中，23例未应用铁剂治疗。

铁剂治疗剂量 HD组和PD组静脉铁剂(元素铁)用量分别为(98.94±12.11)mg/周和(215.47±33.12)mg/周，3个月内使用时间分别为(9.45±1.24)周和(2.16±1.02)周，总剂量分别为(934.98±131.83)mg和(465.42±78.27)mg。HD组每周使用的静脉铁剂剂量显著低于PD组，但使用时间及使用总量均显著高于PD组(P＜0.01)。

表5 铁剂治疗及达标情况

讨 论

维持性透析患者贫血的患病率极高，但治疗达标情况并不令人满意［2］。本次关于上海市12家透析中心患者肾性贫血患病情况的调查发现，透析前贫血患病率高达98.91%，尽管治疗率高达97.42%，但达标率较低，HD和PD患者达标率分别为70.53%和40.86%。因此，贫血仍然是透析患者治疗中值得高度重视的问题。

文献报道的透析患者贫血治疗率均较高，但各个国家和地区的治疗程度及效果仍有较大差距。根据K/DOQI指南推荐，贫血治疗的靶目标为Hb达11～12 g/dl［3］。贫血治疗得当对于透析患者有许多益处，包括死亡率和住院率下降［4-6］，减少左心室肥大的发生［7］。根据美国透析登记数据库(USRDS)资料，1991年之前，80%透析患者Hb＜11 g/L，到2006年已降至20%以下，而Hb也从1994年的104 g/L升至123 g/L，说明透析患者贫血治疗效果越来越好［7］。

本研究中，HD组患者透析龄显著高于PD组，这与HD开展较早，随访时间长，失访率低有关。分别有95.48%HD和94.78%PD患者接受EPO治疗，表明目前上海市透析患者尤其是HD患者的贫血治疗率很高。但以Hb＞110 g/L为贫血治疗的靶目标，HD组和 PD组贫血治疗达标率分别为60.72%和32.17%，仍有相当多的患者未达到治疗靶值，特别是一半以上的PD组患者都未达标。HD组患者贫血治疗效果明显较PD组患者好，这可能与HD组患者能得到更频繁的治疗随访有关，这也说明在透析患者贫血治疗中，医护人员的干预十分重要。

USRDS结果显示，2006年透析患者每月EPO治疗剂量最高为30 000U，6个月中平均剂量也达21 000 U/月;同时数据也表明，贫血开始治疗晚，开始治疗时Hb越低的患者，所需要的EPO剂量越大［7］。在本研究中，无论是HD还是PD患者，平均EPO用量与国外报道数据相比都偏低，特别是重度贫血组的患者，每周EPO用量也未达到10 000 U。说明目前透析患者贫血治疗达标率低与EPO剂量不足有关，特别是对于那些中度及重度贫血的患者，EPO的用量明显太低。EPO使用过晚则是透析患者贫血治疗效果不佳的另一个重要原因。本研究所有患者，大部分都在透析后才开始贫血治疗，且开始治疗时，相当部分患者已是中度甚至重度贫血。这说明我国患者在进入透析前，大多数未接受规范化治疗及随访，贫血情况未得到及时治疗，这是目前我国肾性贫血治疗中的一个十分重要的问题。

在本研究中，35例Hb＞130 g/L的患者，均为HD组患者且均使用EPO治疗，平均EPO治疗剂量为(45.59±28.52)U/(kg·w)，略高于 HD 组 EPO剂量，但无统计学差异(P＞0.05)。这可能与这部分患者入组前三个月EPO用量较高有关，在进一步的研究中，可行队列分析了解Hb过高与EPO用量的关系。

铁剂治疗是CKD贫血患者治疗中的一个重要组成部分［8-10］，特别是使用EPO治疗的患者，通过铁剂治疗，才能为红细胞生成提供充足的铁储备［11］。应用静脉铁剂可减少EPO的用量［12］。美国2006年USRDS数据表明，终末期肾病患者每月使用静脉铁剂超过200 mg且累计使用超过半年患者的比例从1994年的29.2%升至82.1%，而累计使用静脉铁剂超过半年的患者更是达97%;与HD患者相比，PD患者使用静脉铁剂的情况明显较差，但也在逐渐增加中［7］。在本研究中，综合评价铁蛋白及TSAT两项铁代谢评价指标，随访率都低于50%，在不足一半进行随访的患者中，达标者也仅有60%，这说明目前透析患者铁缺乏的情况十分普遍，而我们对铁状况的重视程度还远远不够。与EPO治疗情况相比，透析患者的铁剂治疗相对不足，在HD组患者中仅为85%，而仅有一半的PD组患者接受了铁剂治疗。这其中大部分患者均为口服铁剂，接受静脉铁剂治疗者在HD组和PD组仅为21.94%和6.36%。可见，目前透析患者铁剂治疗明显不充分，且治疗途径以口服为主，静脉铁剂治疗率还很低，尤其是PD患者。从静脉铁剂治疗的具体情况来看，HD患者每次剂量不高，但使用时间较长，因此使用总剂量远远比PD患者高。结合前文中两组患者的EPO治疗无显著差别，但HD患者的贫血纠正情况要明显优于PD患者，我们认为铁剂治疗，特别是充分的静脉铁剂治疗可能是重要原因之一。

总之，透析患者贫血患病率极高，虽然大部分患者都接受贫血治疗，但贫血治疗仍不充分，包括治疗时机过晚，EPO使用剂量不足，铁剂特别是静脉铁剂应用不足，造成总体贫血治疗的达标率较低。在今后的透析患者贫血治疗中，应强调EPO的早期足量应用，重视铁剂尤其是静脉铁剂的使用。

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