高龄垂体腺瘤28例临床分析

宋风霞 周有情 张宏伟 张明山 于春江

(首都医科大学第十一临床医学院北京三博脑科医院，北京 100730)

垂体腺瘤多发生于青壮年，70岁及以上人群中发病率相对较低〔1，2〕。由于绝大多数高龄患者为无功能垂体腺瘤且为大腺瘤及巨大腺瘤，手术是治疗的首选方式。但手术本身存在一定的风险，同时高龄垂体腺瘤患者存在机体功能明显老化，且多数合并一种或几种其他系统疾病问题。如何把握肿瘤治疗及长期生存之间的关系，合理确定治疗方案，对此类病人的长期预后及正规诊治有重要的意义。本研究就高龄垂体腺瘤病人在临床及影像学上的特点，手术治疗风险及手术前后内分泌状况等问题进行回顾，为进一步规范化治疗提供依据。

1 临床资料及方法

1.1 一般资料 2004年6月至2010年12月间我院收治的高龄垂体腺瘤住院患者28例，其中男21例，女7例，年龄70～81(平均72)岁。平均病程4.3年。按ASA分级，Ⅰ级8例，Ⅱ级16例，Ⅲ级4例。有基础疾病者22例，其中心脏疾病4例，高血压14例，糖尿病8例，消化性溃疡1例，轻度肾功能不全1例，脑血管后遗症1例，有4例患者合并2种以上系统疾病。仅6例未合并其他脏器疾病。

1.2 症状及体征 临床表现以进行性视力减退为首发表现者22例，其中伴视野缺损19例;原发性视神经萎缩8例;表现有畏寒，乏力，食欲不振等垂体功能低下者19例;头痛10例;颅神经麻痹2例;瘤卒中8例。

1.3 影像学检查 全部病例均经MRI确诊鞍区占位，肿瘤最大径＜10 mm(微腺瘤)0例，＞10 mm(大腺瘤)28例(100%)，其中＞40 mm(巨大腺瘤)13例(46.2%)。肿瘤并有囊变8例，侵入海绵窦24例。

1.4 内分泌检查 手术前后均作系统的内分泌检查，按血清内分泌结果，参考术后病理及免疫组化分型:无功能腺瘤20例，PPL腺瘤3例，CH腺瘤4例，混合型腺瘤1例。

1.5 手术情况 经额开颅手术6例，经蝶手术22例(包括复发时再手术)。

1.6 病理学检查 全部予免疫组化检查，进行生长激素(GH)、泌乳素(PRL)、促皮质激素(ACTH)、促卵泡生成素(FSH)、促甲状腺素(TSH)5种激素染色。

2 结果

2.1 手术情况及病理 ①手术切除情况:经蝶手术镜下全切2例，次全切除19例，大部分切除4例。经额手术镜下次全切5例，大部切除1例。②病理结果:无功能腺瘤患者中瘤内含TSH 2例、FSH 4例，同时含TSH及FSH 2例。③不良反应:术后短期并发尿崩18例，予垂体后叶素或去氨加压素治疗，尿量均控制在正常范围内。

2.2 临床转归 ①生存情况:28例均接受术后随访，随访平均4.41年。目前死亡4人，均为非手术原因(高血压脑出血、心肌梗死及意外等)。②肿瘤控制状况:复发3人，其中1人3次复发行3次手术，1人2次复发行2次手术;1人复发后因身体状况较差未予手术。③症状及体征改善情况:术后视力明显改善2例，好转6例，无变化17例，3例恶化;视野改善9例，无变化19例。④内分泌状况:术前检查水平减低者分别为生长激素18例(64.3%)、性腺激素22例(78.6%)、皮质醇11例(39.3%)、甲状腺素14例(50.0%)。术后新增垂体功能低下2例(7.1%)。

表1 垂体腺瘤在不同年龄组分中的差异性表现

3 讨论

临床上高龄垂体腺瘤的发病率较低，仅占垂体腺瘤的3% ～4%〔2，3〕。年龄对垂体瘤的临床特征具有相当的影响，见表1，年龄相关因素使各年龄组垂体瘤无论是从临床表现、影像学特征，还是一些肿瘤生物学行为标记物染色情况中存在较大差异〔2～4〕。我院自2004年4月至2010年12月收治了1077例垂体腺瘤病人，其中高龄患者28例，约占同期病例的2.6%。本组28例患者中20例(71.4%)为非功能型，仅8例(28.6%)为功能型;其中巨大腺瘤为 13例(46.2%)，与文献报道基本相符。

视力视野损害是高龄患者最主要的临床症状，但机体退行性变及老年相关疾病对垂体腺瘤症状的影响使垂体腺瘤本身症状发生变化，其症状易被误诊为眼部疾病或生理性衰老而延误诊断。本组患者中视力视野损害者22例(78.5%)，其中18例(81.8%)有眼科就诊病史。其次是内分泌症状，本组患者术前存在垂体功能低下的为67.8%。部分高龄分泌型垂体腺瘤如PRL细胞腺瘤、嗜酸性干细胞腺瘤、促性腺激素腺瘤和促甲状腺素细胞腺瘤等可因激素高功能状态不典型，单纯依据临床表现难与无功能腺瘤加以鉴别〔5〕。高龄患者中肿瘤多为巨大腺瘤，且有较强的侵袭性，本组直径在4 cm以上有13例，占46.2%。

PRL腺瘤为青壮年组最常见的肿瘤类型，且临床表现在男女性别上有一定的差异，此年龄组男性病人巨大侵袭性腺瘤者多见;而高龄病人以无功能腺瘤多见，PRL腺瘤的临床表现男女性别差异不明显，且均以大腺瘤居多。年龄增长也伴随一系列内分泌及机体代谢的变化，如患者可因垂体前叶纤维化及血供变化而导致垂体前叶功能低下，促性腺激素水平增高等，有时这些内分泌改变难以与因肿瘤的占位效应而致垂体功能低及促性腺激素腺瘤的高水平完全区别，如出现进行性下降的垂体功能低下仍考虑肿瘤占位的因素多。同样，垂体激素的高功能状态也可因患者的基础疾病病情及年龄状况有所变化，如高PRL水平可能是口服镇定安神药物或鞍区肿瘤刺激垂体柄等原因所致，低PRL水平可以因为治疗帕金森病而降低。对诊断时难以鉴别者，可采用激素的刺激或抑制试验，如对PRL细胞腺瘤鉴别困难者可采用TRH刺激试验，无功能垂体腺瘤大多数对其反应敏感，PRL腺瘤则无反应。

高龄垂体腺瘤患者多为无功能腺瘤，且功能型腺瘤如GH、GnRH、TSH和ACTH腺瘤等也首选手术，故手术为主要的治疗手段。因高龄患者存在脏器功能的生理性减退，且常合并高血压病、冠心病、糖尿病等多种慢性疾病，治疗前需充分知晓手术及麻醉的风险。目前大多数学者认为高龄垂体腺瘤患者的手术指征为有症状及部分无症状但进展快的大腺瘤;偶然发现的无症状老年垂体微腺瘤。排除有功能性腺瘤后，多不必行手术治疗。对于无意发现的大腺瘤患者，目前尚无大样本的随访结果，小样本报道仅25%的无症状大腺瘤5年内有体积增长，此类病人可随访肿瘤变化情况，如肿瘤长期变化不明显可避于手术〔6〕。本组中无意外瘤及微腺瘤患者，均予手术治疗。

ASA分级是临床上手术及麻醉风险评估的主要依据，一般说来，4、5级者风险较大，手术需谨慎。相对开颅手术而言，经蝶及内镜手术对高龄患者有更高的安全性，整体结局良好，且经蝶窦手术视力恢复率也优于开颅组〔7〕。因目前内镜手术开展有限，故经蝶手术为较为常见的手术方式，将来随内镜手术的普及，内镜手术可能成为首选〔8，9〕。经蝶创伤相对轻，对ASA分级1～3级的患者，特别是针对MRI检查提示有肿瘤质地较软或伴有囊性变，且向鞍旁、海绵窦侵袭不明显的患者，预后较好;经额手术适于肿瘤向鞍旁延伸患者。

由于肿瘤巨大且呈侵袭性生长的特点，对于高龄患者，在尽最大努力切除肿瘤防止复发的同时，手术不宜过于激进，主要是考虑老年人机体代谢慢、其肿瘤生长速度慢，术后复发率明显较年轻患者低，且即使手术无法全切，其对终末事件的影响也明显小于年轻患者。至于残存肿瘤的处理，由于放疗可能加重损害患者残存微弱视力及垂体前叶功能，部分患者可用溴隐停、奥曲肽等药物控制肿瘤的生长，部分患者手术后可结合γ-刀治疗〔10，11〕，普通放疗不作为常规术后治疗。本组患者中2例，术后给予放射治疗。复发者3例，复发率为10.7%，手术控制率为89.2%。

高龄垂体瘤因多为非功能性腺瘤，早期的临床表现不典型，主述病程短，但发现时瘤体体积大，肿瘤侵袭性明显，内分泌改变特征不显著，且肿瘤脑卒中发生率较高等独特的发病特点。老年人垂体腺瘤预后取决于多方面因素，合理的围术期处理及手术方式的选择，垂体功能低下的药物替代等对病人预后有重要意义。

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