胸椎黄韧带骨化诊治体会

张学民 刘 一 付长峰 张殿君 (辽源市妇婴医院，吉林 辽源 36200)

胸椎黄韧带骨化(OLF)是关节突关节前方黄韧带由两侧向中央逐渐增厚、骨化，压迫硬膜囊导致脊髓受压。该病是导致胸椎管狭窄症的最常见原因，发病后导致下肢功能障碍，手术减压是唯一有效的治疗措施。但由于胸椎节段椎管狭窄，供血较差，术后易出现脊髓缺血再灌注损伤、脑脊液漏等并发症，手术风险较大。近5年，笔者采用“揭盖法”及“薄化层揭法”治疗胸椎OLF，治疗效果满意。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2005年1月至2009年6月确诊并手术治疗胸椎OLF 65例，均通过查体、X线平片、MRI及CT诊断，经病理确诊，随访38例患者，随访率为58.4%。年龄38～73〔平均(49.6±10.3)〕岁，男22例，女16例，病程2 w～3年，平均15.6个月。骨化黄韧带节段数1～6节，平均2.8节;局灶型6例，连续型15例，跳跃型17例(行责任节段减压)，连续型、跳跃型OLF，若其中某一节段仅压迫硬脊膜，结合体检结果，非责任节段姑息处理。最长减压8个节段。限于中上胸椎者10例，累及下胸椎者28例。合并脊髓型颈椎病、颈椎后纵韧带骨化(OPLL)3例。日本矫形科学学会(JOA)评分9～13分，平均11.6分，8例行后路“揭盖式”椎管减压术，30例行后路“薄化层揭法”椎管减压术。3例上胸椎OLF合并脊椎疾患，一期行颈后路单/双开门椎管扩大成形术和胸椎管后路减压术，下胸椎病变同时行椎弓根螺钉系统内固定+横突间植骨融合术。

1.2 手术方式 “揭盖式”椎管减压术:后路显露减压节段，远近端分别显露责任节段的上下临近节段，两侧显露至横突尖。咬除远端棘突末端，显露椎板间隙，切除椎板下缘，分离远端骨质同黄韧带、硬膜囊粘连。两侧应用高速磨钻于关节突关节中线开槽，直至椎管侧缘，切断内外板及骨化黄韧带达椎管，使椎板在硬膜囊上呈游离状态后，巾钳固定提起远端棘突末端，神经剥离子或尖刀分离椎管后壁同黄韧带、硬膜囊粘连，将开槽节段后方椎板整块摘除。

“薄化层揭法”椎管减压术:应用于局灶型或责任节段OLF，后路显露减压节段，远近端分别显露至责任节段的上下临近节段，两侧显露至横突尖。棘突剪刀咬除减压节段棘突及上一节段棘突，咬骨钳咬除棘突末端、下关节突及椎板外层骨质。开窗范围，近端至上一节段下关节突与横突连接水平，远端至上关节突根部，约平椎弓根上缘，两侧界限为关节突中线。高速磨钻磨除骨质至菲薄处先出现裂隙或裂口，小心应用椎板钳逐步扩大开窗范围，直至压迫最重、粘连最紧处，术中尽量完整去除致压物。典型病例见图1。

2 结果

术后发生脑脊液漏5例(13.2%)，通过严密缝合深筋膜、延长拔管时间均治愈。术后症状加重3例，2例至随访时恢复，另1例(中上胸椎节段)无恢复。随访24～77个月，平均41个月，JOA评分平均改善率〔(术后评分(最终随访)－术前评分)/(满分17分－术前评分)×100%〕为63.2%，经后路椎板“漂浮法”切除减压术，即用尖嘴咬骨钳或微型磨钻，于预减压之椎板与小关节交界处纵行开槽。

图1 术前、术后胸椎CT片

3 讨论

3.1 OLF的发病机制 目前认为OLF可能与以下因素有关。(1)遗传因素。OLF多发生于黄种人，目前研究发现可能存在的遗传学因素为维生素D受体基因，可以编码原纤维的基因(位于第15条染色体上的单基因)突变，还有研究表明OLF与Ⅺ型胶原基因和与骨化相关的人类白细胞抗原(HLA)单倍体基因异常有关。(2)内分泌-骨代谢异常。内分泌、微量元素与代谢异常也可能与OLF发病有关，如胰岛素样生长因子(IGF)升高，氟摄入异常，低磷血症，甲状旁腺机能低下、骨软化症、高亮氨酸血症与女性肥胖患者以及血清中雌激素水平增高，同OLF发病呈正相关。(3)退变。OLF多伴有其他韧带骨化、关节突关节肥大、椎体增生等，这些病理改变与慢性退变一致。OLF多发生于下胸椎节段，即与下胸椎活动范围较大，易于发生退变有关。病理结果显示，OLF黄韧带弹力纤维减少、大量胶原纤维增生，发生软骨样改变、骨化，典型的慢性退行性变。(4)力学因素。胸椎OLF特别是下胸椎OLF与局部力学因素有密切关系。各种使黄韧带骨附着部负荷异常增加的因素均可能造成黄韧带损伤。外伤的累积可以诱导黄韧带背侧毛细血管增生，结合钙的大分子物质可以穿过内皮细胞间隙进入血管周围的结缔组织中，引发钙盐结晶的形成，易于成骨。在黄韧带血肿的周围发现明显的韧带骨化前期征象。在手术标本中发现骨化主要是黄韧带腹面的软骨内骨化过程，易与硬脊膜发生粘连。而OLF是否与局部出血有关，是否与局部微循环中的小血管或毛细血管损伤与循环障碍有关，目前尚不清楚。OLF存在局部炎症反应。在局部炎症反应中，中性粒细胞释放弹性蛋白酶和糜蛋白酶，使炎性肉芽肿成为钙盐结晶沉积的部位，而钙盐沉积可进一步介导炎症中成纤维细胞的分化与增殖，促进韧带骨化。

3.2 OLF的诊断 胸椎OLF临床发病年龄多在中老年。多表现相应胸脊髓和神经根压迫症状。在疾病早期，患者主诉症状较多，但体征较少。病情加重后出现瘫痪，排尿功能障碍。主要依据临床症状并结合影像学所见作出诊断。影像学检查是定位、定性诊断的重要手段。(1)X线检查。是OLF的基本诊断方法，标准侧位片可显示椎间孔处起源于关节突的骨化物，有突向椎管的高密度影。(2)CT检查。CT平扫可显示骨化存在位置、形态，同时可鉴别OLF和黄韧带钙化。对手术设计每节段减压范围和判断操作难点有指导意义。(3)MRI检查。可以显示长节段或跳跃性病变的范围、骨化的成熟程度以及脊髓病理改变信号，并可排除其他原因引起的脊髓压迫症。MRI的T1及T2加权矢状面图像上，黄韧带骨化常为三角形或球形，呈低信号影突向椎管，使硬膜外脂肪移位，脊髓受压形成切迹，如锯齿状受压，脑脊液高信号影消失;在轴状位图像上，表现为脊髓后方两侧受压，脑脊液高信号亦消失，脊髓变小、变形。如在T2加权像上脊髓出现高信号，则表明损伤严重。

3.3 手术方式 OLF的手术治疗大致分为两类，一种为以薄化层揭法为代表的蚕食切除，一种为以揭盖式为代表的椎管后壁整体切除。目前两种切除减压技术治疗OLF均得到广泛应用，局部采用漂浮法、根黄通道切除减压也成为切除OLF的重要补充方法。本文在治疗过程中，主要采用了薄化揭层法治疗OLF，该方法通过逐层减压，直至找到骨化裂隙，通过裂隙扩大减压范围，直至最后将压迫最终部分彻底减压，整个过程对脊髓骚扰较小，最后取出致压最终物质，给脊髓向各方向避让提供了最大空间，术后神经症状加重不恢复1例(1.5%)。但对于多节段OLF，应用该方法存在手术时间长的缺点，所以在治疗过程中，对于超过三个节段的患者，应用揭盖法进行治疗，为了减压充分、避免损伤脊髓，横向减压范至双侧关节突的1/2，开槽处偏向脊髓外侧。减压过程容易发生硬膜撕裂，有学者认为即使切除硬膜也应完整切除OLF，有学者建议为防止术后脑脊液露，对于局部粘连较紧OLF可以漂浮旷置，在手术过程中尽量切除骨化物质，术后发生脑脊液漏比例为18%，通过紧密缝合深筋膜，延迟拔除引流管，术后注意补液及纠正水电失衡。手术中防止震动，禁止通过椎管内对椎板或OLF切除，避免长时间低血压，仔细操作避免误伤，可以有效避免神经损害并发症。本组患者未发生严重神经损害并发症。

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