健康体检时胸部CT平扫发现冠状动脉钙化的意义

06 华东疗养院 薛祖平蒋磊黄吟华左翔香港教育学院 薛晨

随着CT的普及和检查费用的下降，为筛查早期肺癌而进行的胸部CT平扫越来越多地应用于健康体检，而与冠心病有某种相关性的冠状动脉钙化(coronary artery calcification，CAC)在纵隔窗多能显示。本研究旨在探讨健康体检胸部CT平扫筛查肺癌的同时观察冠状动脉钙化的临床价值，以确定是否做相关冠心病诊断的进一步检查，并体现“接受同样的射线照射可以解释更多的健康疑虑，接受更少的射线照射可以解释同样的健康疑虑”的绿色体检理念。

1 材料与方法

1.1 一般资料 在我院2008-12—2011-05健康体检时行胸部CT平扫的受检者中随机抽取774例，其中男541例，女233例；年龄23～90岁，平均50岁。男女受检者按年龄分为20～29岁(27例：男11例，女16例)，30～39岁(92例：男57例，女35例)，40～49岁(275例：男177例，女98例)，50～59岁(263例：男209例，女54例)，60～69岁(67例：男51例，女16例)及≥70岁(50例：男36例，女14例)6组。

1.2 检查方法 扫描装置为Siemens Sensation 40多层螺旋CT扫描机，行螺旋扫描，Lung Care扫描模式，管电压120 kV，受检者仰卧、平静吸气后屏气完成自肺尖至肺底的扫描。重建层厚为5 mm，间距5 mm，pitch=1。部分病例用层厚1 mm，间距0.8 mm，pitch=1重建，以窗宽400 HU，窗位40 HU的纵隔窗条件观察分析这些受检者的CT图像，根据观片者的观察习惯可作微调。

1.3 冠状动脉钙化的判定 由3名高年资放射科医师共同阅片作出决定，有分歧时经讨论后作出定论。将冠状动脉区域CT值≥130 HU定为冠状动脉钙化阳性的标准[1-2]。

1.4 统计学处理 计数资料与百分比的比较采用χ2检验，P＜0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

774例受检者中，冠状动脉钙化(图1)阳性者112例，总阳性率为14.47%；男性541例中阳性97例，女性233例中阳性15例，男女阳性率分别为17.93%和6.44%，总阳性率男性明显高于女性(χ2=17.378，P＜0.01，差异有高度统计学意义)；各年龄组两性冠状动脉钙化阳性率差异：20～29岁组因男女均未检出冠状动脉钙化，未比较差异；30～39岁组、40～49岁组、50～59岁组及60～69岁组冠状动脉钙化阳性率均男性高于女性；≥70岁组冠状动脉钙化阳性率女性高于男性(表1)。

图1 男，88岁，左冠状动脉及其主要分枝明显钙化，普通厚度重建显示

表1 不同年龄和性别冠状动脉钙化的阳性率

3 讨论

由于饮食习惯的改变、生活工作压力的增加导致了心血管疾病发病率的增加及发病年龄的年轻化，所以提早发现心脏大血管病变尤其是冠心病也更多的受到了人们的注意。冠状动脉钙化是冠状动脉内膜受损的标志，其检出对冠心病的预测、诊断具有重要意义。冠状动脉钙化量的多少、累及血管支数与冠状动脉粥样硬化的程度及狭窄存在某种相关[3-4]。目前国际上对冠心病采用的普查方法有的是用电子束CT(EBCT)，有的是采用CT(现多为多排螺旋CT，MDCT)检测冠状动脉的钙化性病变，对高危病例则进一步行CT冠脉成像 (CTCA)检查甚至选择性冠脉造影(SCA)检查[2，5-6]。EBCT固然有阳性率高的优点，但设备普及率远不及MDCT，SCA不论是从敏感性或特异性来说都是检查冠脉病变的“金标准”，但存在一定的检查风险，检查费用也较贵，因此多用于冠脉综合征急需要治疗的病人。国外有研究显示，在以肺癌普查为目的行胸部CT平扫，既可以观察有无肺部病变，也可以发现冠状动脉的钙化情况[1-2，7]，认为胸部CT平扫既可以用于肺癌普查也可同时用于冠心病的初步筛选，取得一举两得之功效，本文基本支持此观点。国内学者有过类似文献[8]，但有关普查肺癌的同时也兼作冠心病初步筛选的文献报道总体偏少。本研究男女冠状动脉钙化总阳性率分别为17.93%和6.44%，男性明显高于女性，支持日本学者及国内学者的研究结果[1，8]。本组被检者冠状动脉钙化总阳性率为14.47%，与国内同类检查冠状动脉钙化的发现率相近[8]，但明显低于因冠脉综合征就医而做EBCT检查的患者的冠状动脉钙化发现率[9]，造成这一差异的原因可能与两者样本来源的不同、检查设备的不同以及钙化定性的范围、域值的差异有关。本研究结果显示受检者年龄越大，冠状动脉钙化阳性率越高，与国内外文献[8-10]的研究结论相符；本研究还显示在一定年龄段内两性间冠状动脉钙化阳性率的差距随着年龄的增大也渐增大，其中40～49岁组与50～59岁组的冠状动脉钙化阳性率男女差异有统计学意义或高度统计学意义，以50～59岁组最大，随着年龄的继续增大这一差距又趋缩小；而从60～69岁组开始，女性的冠状动脉钙化阳性率的增速明显高于男性，与文献报道相似[11]，本文≥70岁组冠状动脉钙化阳性率是女性高于男性，这一现象的出现可能是由于女性进入更年期后体内性激素的变化所致，尤其是与雌激素的快速下降有关[11]，另外，不同性别胆固醇代谢的变化与冠状动脉钙化的关系尚待积累更多资料后进一步观察研究。另外，本文30～39岁组中3名冠状动脉钙化阳性的男性中，2例三酰甘油升高，1例胆固醇与低密度脂蛋白升高，证明血脂增高对冠状动脉血管内膜的损害正呈现年轻化之势。

重建层厚对冠脉显示的影响：如果重建层厚大于钙化之冠脉直径，则一般只个别层面能显示钙化灶；重建层厚小于钙化之冠脉直径，则有可能在多个层面显示钙化灶。本研究中的以5 mm层厚，间隔5 mm重建的图像，较明显的冠状动脉钙化能显示，但会漏掉较小的冠状动脉钙化灶，而以层厚1 mm，间隔0.8 mm薄层重建的图像，由于容积效应的减轻，细小的钙化灶则可以在较多层面显示，较5 mm层厚，间隔5 mm重建的图像能更清晰地显示(图2)，减少了漏掉较小的冠状动脉钙化灶的概率。

图2 男，67岁，薄层重建，左冠状动脉分枝细小钙化，病灶仍能在多个层面清晰显示

心电门控技术在肺部平扫中的应用问题：应用心电门控技术，能更好地显示冠状动脉钙化灶，有研究显示将心电门控技术应用于肺部常规平扫能提高邻近心脏的肺组织在CT图像上显示的清晰度，但也有人认为这一效果不显著，由于运用心电门控技术的图像采集方式不同，计算模式的不同，加上运用心电门控技术时，射线量比较大，所以是否将心电门控技术应用于肺部常规平扫，以利于将冠状动脉钙化与肺部病变的技术要求寻得最佳结合点，目前尚无一致观点[12-14]。

国内有研究认为，胸部CT平扫检出冠状动脉钙化，虽然不能直接显示冠状动脉狭窄及其程度，但对中、青年人群，冠状动脉钙化对于检出冠心病的特异性高达85%～100%，CT检出冠状动脉钙化阴性预测值高达95%，尤其对中老年更有价值[11]；也有文献报道，参照选择性冠状动脉造影(SCA)，有临床价值的冠状动脉钙化螺旋CT的敏感度为91%，特异度为52%[3]。因此在肺癌CT普查时，也应仔细观察冠状动脉是否存在钙化，以及钙化的范围和程度，对冠脉走行区域最好能以较薄的层厚与间隔重建，以提高冠状动脉钙化的发现率，并将冠状动脉钙化情况作为胸部CT平扫检查的报告内容之一，对冠状动脉钙化阳性者应结合被检者的年龄、性别、血压、脂类代谢报告等风险因素提出处置意见，使更多受检者在出现急性冠脉综合征前得到临床干预，以改善患者的预后，并可以对冠心病高风险人群进行有效的健康管理。

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