我院420份归档病历围术期抗菌药物使用调查分析

桂红武，付玉华，姚国华，刘思明

新疆维吾尔自治区人民医院北院，新疆乌鲁木齐 830000

抗菌药物在临床抗感染治疗及围术期预防用药中使用十分广泛且不可或缺。卫生部于2004年颁布《抗菌药物临床应用指导原则》（简称《指导原则》）[1]及2009年下发《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（2009）38号文件（简称《38号文件》）[2]，均对抗菌药物合理使用进行了明确规定，但在多种因素影响下，抗菌药物不合理使用现象依然十分普遍。以下就对我院7个外系科室1年420份归档病历围术期抗生素使用情况进行分析汇总。

1 资料与方法

1.1 一般资料

在我院病案管理室抽调2010年2月～2011年1月420份病历，外科、心脏中心、骨一科、骨二科、泌尿科、妇产科、疼痛科等7个外系科室各抽60份病历。每科每月抽查5份手术病历，按照随机办法兼顾Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ类切口，并尽量抽取不同医生的病历（以体现科室的整体用药水平）。

1.2 调查方法

按照《指导原则》及《38号文件》规定，对围术期抗菌药物使用从药物选择、术后用药时间（手术切口类型）、给药次数、单次剂量、溶媒选择、围术期用药时间、联合用药合理性、更换药品、病历中用药分析等9个方面进行统计。

2 结果

2.1 基本情况

420份病历中，Ⅰ类切口329例，Ⅱ类切口84例，Ⅲ类切口7例。其中，围术期抗菌药物使用基本合理的176份，占41.90%；抗菌药物使用不合理244份，占58.10%。其中抗菌药物使用不合理的244份病历中出现不合理用药频次共计339次，一份病历中出现用药不合理类型频次为1次的有158例，占64.75%；一份病历中出现用药不合理类型频次≥2次的有86例，占35.25%。

2.2 围术期抗菌药物使用不合理情况统计结果

在围术期抗菌药物使用不合理情况统计中，不合理类型出现频次≥10%的有：药物选择不当（25.07%）、术后给药时间过长（25.07%）、给药次数不当（16.22%）、联合用药依据不足（12.68%）。其余依次为围术期用药不当（9.73%）、更换药品无理由（6.19%）、单次剂量偏大（2.36%）、病历中无用药分析（1.47%）、溶媒选择不当（1.18%），见表1。

2.3 围术期抗菌药物选择构成比例

在围术期抗菌药物构成中，术前预防用药以第二代头孢菌素为最高，占60.71%；《38号文件》规定使用的第一、二代头孢菌素作为预防用药占64.52%，一般不建议作为预防用药的第三代头孢菌素占19.52%，不建议作为预防用药的β-内酰胺酶抑制剂+抗菌药物、氨基糖苷类、喹诺酮类分别占8.57%、5.24%、1.67%，青霉素类最低为0.48%。见表2。

2.4 围术期抗菌药物用药时机及疗程

在围术期抗菌药物用药时机及疗程上，Ⅰ类切口术前0～2 h用药的占92.71%，术后用药2、3 d的分别占37.69%、42.55%；Ⅱ类切口术前0～2 h用药的占85.71%，术后用药3、4 d的分别占41.67%、55.95%；Ⅲ类切口术前0～2 h用药的占85.71%、术后≥4 d的占100%。详见表3。

表1 围术期抗菌药物使用不合理情况统计

表2 围术期抗菌药物选择构成表

表3 围术期抗菌药物应用时机及使用疗程[n（%）]

3 分析

3.1 围术期抗菌药物选择中存在的主要问题

按照《指导原则》及《38号文件》对围术期抗菌药物使用规定的调查中，我院420份围术期病历，抗菌药物使用存在问题的有224份，占55.81%，高于抗菌药物使用合理的176份，占41.90%，说明在我院围术期抗菌药物使用中还存在较多问题。不合理类型中药物选择不当占25.07%。选择药物起点偏高，如第三代头孢菌素头孢噻肟钠、头孢匹胺针、头孢米诺针等作为预防用药；β-内酰胺酶抑制剂+抗菌药物不建议作为预防用药，如头孢哌酮/三唑巴坦针、阿莫西林/克拉维酸钾针、哌拉西林/舒巴坦针等作为预防用药占8.57%；氨基糖苷类耳、肾毒性大的药物不宜作为预防用药，但在检查中也占到5.24%，有的患者甚至为70岁以上的老人，大大增加了药物不良反应的风险。

3.2 术后用药时间上存在的主要问题

术后用药时间过长占25.07%，此统计数据较《指导原则》适当放宽，在与临床沟通中，临床医生由于害怕术后感染而引起医疗纠纷，围术期抗菌药物使用疗程大多数都比《指导原则》规定长1～2d；围术期用药时机不当病历有33份（9.73%），存在问题主要是预防用药时间超过术前2 h，或术中、术后用药，手术期间不能保证有效血药浓度。经过临床药师多次与相关科室主任及主治医师沟通，说明围术期延长抗菌药物用药时间与感染发生率无相关性[3]，最重要的是术前0～2 h用药及手术期间抗菌药物有效血药浓度的覆盖[4]，并结合抗菌药物合理使用讲座，每季度对各科抗菌药物使用中存在典型问题进行归类总结，对典型病历进行详细分析，以《药学专刊》形式下发各科室；印发中华医学会外科学分会发布的《围术期预防应用抗菌药物指南》[5]给相关科室医务人员。经过宣传教育后本文1年病历中下半年的患者抗菌药物使用的合理性（表1中不合理类型）较上半年有明显提高。

3.3 用药次数不当及用药剂量偏大问题

根据抗菌药物的PK/PD理论，β-内酰胺类抗菌药物属于时间依赖性抗菌药物，在临床使用宜采取一日多次的给药方案[6]。本次调查中有55份病历（16.22%）存在用药次数不当的问题，如头孢菌素类抗菌药物1 d 1次静滴，对青霉素、头孢菌素类时间依赖性抗菌药物来说应1 d 2～3次静点才能达到有效血药浓度，产生最好疗效；单次剂量偏大占2.36%，如围术期用药，头孢匹胺针3 g静点，1 d 2次，预防用药用到日极量就明显不合理，不仅造成医药资源的浪费，也容易引起不良反应的发生；溶媒选择不当占1.18%，如头孢替胺针2 g静点，1 d 2次，溶媒0.9%氯化钠溶液100 ml，药物浓度过高易产生变态反应，输液微粒较多也易产生不良反应。

3.4 联合用药依据不足、换药无依据问题

联合用药依据不足出现43例，占12.68%，没有严重感染仅为围术期预防用药，常见联合使用头孢菌素类及氨基糖苷类（如依替米星针），病历病程记录中也没有用药分析，也没有病原学检查及药敏实验依据，为典型的不合理联合用药；更换药品无理由出现21次，占6.19%，常见术前0～2 h用药为一种头孢菌素类抗菌药物，术后用药无理由更换为另一种头孢菌素类类抗菌药物或其他类型抗菌药物。

合理使用抗菌药物避免耐药菌出现已成为医疗行业及全社会关注的焦点，要改变目前抗菌药物不合理使用现状，笔者认为：第一要有国家相关法规支持；第二要有医疗机构领导支持及相应的处罚措施；第三需要临床药师踏踏实实深入临床一线，对用药中常出现的问题通过讲座、典型病例分析、药学专刊等方式与临床医师沟通、交流，逐步改善用药情况。我院1年来临床药师参与查房及对运行病历抗菌药物不合理使用地干预，本文所抽查420份病历中下半年抗菌药物围术期使用较上半年有明显改善，说明临床药师参与临床查房，干预不合理用药对临床合理用药起到了积极作用。为临床安全、有效、经济、合理使用抗菌药物，避免超级细菌产生，更好地为患者服务，临床药师还需进一步努力。

[1]中华人民共和国卫生部,国家中医药管理局,总后卫生部.抗菌药物临床应用指导原则[S].卫医发[2004]285号.

[2]中华人民共和国卫生部.关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知[S].卫办医发[2009]38号.

[3]任建安.手术部位感染的预防[J].临床外科杂志,2007,15(9):590-591.

[4]NRUD WHO专家组.合理用药国际网络通讯.中国年鉴[M].北京:中国科学技术出版社,1998:29.

[5]中华医学会外科学分会.围术期预防应用抗菌药物指南[J].中华外科杂志,2006,44(23):1594-1596.

[6]钟诗龙,黄民,赵香兰.药代动力学/药效学参数:优化抗菌药物给药方案[J].中国抗感染化疗杂志,2003,6(3):178.