子宫下段剖宫产瘢痕妊娠处理的临床分析

张秀果，金细强

广东医学院附属厚街医院妇产科，广东东莞 523960

子宫下段剖宫产瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是指有剖宫产史者再次妊娠时滋养叶细胞种植在子宫下段瘢痕部位，并不断向子宫肌壁发展，与子宫肌层粘连、植入甚至穿透，引起子宫穿孔、破裂，发生难以控制的大出血，是一种罕见的凶险型异位妊娠[1-2]。

对于CSP的治疗，过去采取在输血输液的条件下行清宫术，但易发生大出血、子宫破裂，需切除子宫以挽救生命。目前子宫动脉栓塞术（uerine artery embolization，UAE）+甲氨蝶呤（methotrexate，MTX）灌注化疗后再行B超引导或宫腔镜下病灶清除术可减少阴道出血量，避免再次清宫术，保留患者的子宫，提高患者的生存质量。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析我院2008年5月～2011年1月收治的24例CSP患者的临床资料。24例患者（除1例行瘢痕妊娠病灶切除术除外）随机分成两组：传统治疗组11例，UAE+MTX灌注组12例；年龄22～40岁，平均31岁；2例有2次以上剖宫产史，其余均为1次剖宫产史；剖宫产方式均为子宫下段横行切口；剖宫产术后至发病时间最短7个月，最长15年；患者均有停经史，均无心、肝、肾及血液病等慢性疾病。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 传统治疗组，MTX单次肌注法注射，剂量为1 mg/kg，辅以米非司酮药物保守治疗。UAE+MTX组，于介入科行股动脉置管、子宫动脉造影、再用明胶海绵颗粒混以MTX（剂量按1 mg/kg计算）栓塞双侧子宫动脉，两组患者治疗后均在B超引导下或宫腔镜下行清宫术。

1.2.2 仪器设备 彩色多普勒超声诊断仪BK-355和ACUSON-ASPON，阴道探头频率5.0～7.5 MHz。盆腔动脉数字减影血管造影（DSA）及5.0 Fcobra导管。带弹簧秤的开丽牌产褥巾以称重法计算阴道出血量。

1.2.3 观察方法及指标 ①治疗前检测人绒毛膜促性腺激素（β-human chorionic gonadotropin，β-HCG）， 并于治疗后1 周复查。②治疗前行B超检查，测量病灶血流A/B、RI值，于1周后复查；③阴道出血量：随时记录，用带弹簧秤的开丽牌产褥巾以称重法计算阴道出血量。④再次清宫术。⑤住院时间。

1.3 统计学方法

应用SPSS 15.0软件进行分析，计量资料数据以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用成组设计t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 β-HCG 监测情况

传统治疗组1例因1周后β-HCG下降幅度＜50%加用第2个疗程，1例因阴道出血＞200 ml、1例因β-HCG 1周后上升改行UAE+MTX治疗，其余均行传统治疗1个疗程，1周后β-HCG下降幅度为50%～60%。UAE+MTX组栓塞后1周β-HCG下降幅度为60%～85%。

2.2 B超检查情况

传统治疗组：1周后B超检查示治疗前与治疗后病灶血流比值比较，差异有统计学意义（t=3.014，P=0.003），病灶血流较治疗前减少；血流RI提示治疗前与治疗后比较，差异统计学意义（t=2.607，P=0.001）。

UAE+MTX组：1周后B超检查示治疗前与治疗后病灶血流比值比较，差异有统计学意义（t=11.138，P=0.000），病灶血流较治疗前减少；血流RI提示治疗前与治疗后比较，差异有统计学意义（t=9.299，P=0.000）。

UAE+MTX组与传统治疗组：治疗后两组血流A/B比较，差异有统计学意义（t=0.052，P=0.000），UAE+MTX 组治疗后效果优于传统治疗组；治疗后两组血流RI比较，差异有统计学意义（t=3.568，P=0.000），UAE+MTX 组治疗后效果优于传统治疗组。见表1及图1、2。

表1 子宫下段瘢痕处肌层的血流情况（±s）

表1 子宫下段瘢痕处肌层的血流情况（±s）

注：与治疗前比较，t=11.138,△P=0.000；与治疗前比较，t=9.299，▲P=0.000；与治疗前比较，t=3.014，☆P=0.003；与治疗前比较，t=2.607，★P=0.001；与 UAE+MTX 组比较，t=0.052，*P=0.000；与 UAE+MTX 组比较，t=3.568，#P=0.000

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图1 CSP介入治疗前B超血流情况

图2 CSP介入治疗后B超血流情况

2.3 记录阴道出血量

治疗前：2例误诊行清宫术，术中出血＞300 ml行急诊子宫动脉栓塞术，2例误诊行清宫术，术中出血200～300 ml，1例诊断为CSP，阴道出血200～300 ml，B超提示病灶向浆膜层突出行急诊妊娠病灶切除术，其余术前均为阴道少量流血，少于 30 ml。

治疗后：传统治疗组阴道出血量治疗后4例＞200 ml、4例＜100 ml、3例介于两者之间。UAE+MTX组加上2例由传统治疗组转入者，阴道出血量均＜100 ml。

2.4 再次清宫术

传统治疗组，3例再次行清宫术。UAE+MTX组均无需再次清宫术。

2.5 住院时间

传统治疗组，住院时间为8～14 d，平均11.5 d。UAE+MTX 组，住院时间为 7～9 d，平均 8 d。

3 讨论

临床上采用UAE＋MTX灌注法，可以通过动脉向局部注射化疗药物，先注射化疗药物然后注射明胶海绵做栓塞剂，子宫动脉栓塞可使胎儿死亡，减少胎盘血流和子宫切除术中失血。不仅提高了局部的药物浓度，提高了对相应组织的杀胚作用，而且MTX局部用药剂量小，全身副作用小。采用明胶海绵做栓塞剂一方面可迅速阻断血流，加速滋养叶细胞活性丧失，使胚胎组织缺血、缺氧、坏死，减少阴道出血的发生，避免子宫切除；另一方面明胶海绵在12～24 h即可被机化吸收使血管再通，从而最大限度地避免对子宫血管的影响。本研究表明，UAE+MTX组1周后B超检查示病灶处血流A/B值及RI值均上升，在B超引导下或宫腔镜下清宫术，阴道出血量<100 ml，可彻底清除残留组织，无需行清宫术，避免子宫切除，创伤小，患者恢复快，住院时间为7～9 d，β-HCG在栓塞后1周β-HCG下降幅度为60%～85%。UAE是目前首选治疗CSP的方法，被认为是可以代替子宫切除术控制盆腔出血的唯一方法[3]。UAE联合MTX治疗，效果好[4]。王海云等[5]治疗15例，成功率为100%。有研究[4]通过对术后CSP患者的随访，认为这种治疗不引起卵巢早衰或继发性闭经等。

MTX是抗代谢药物，抑制二氢叶酸还原酶，使叶酸不能还原为四氢叶酸，从而干扰DNA合成，达到抑制滋养细胞增生的作用。单次肌注法注射，剂量1 mg/kg。禁忌证：严重肝肾疾病或凝血机制障碍。毒性反应：消化道反应、骨髓抑制、白细胞及血小板下降、脱发、药物性肝炎、肾功能障碍、中毒反应等。不过这些反应大部分可逆，出现较重反应可停药、减少剂量或用四氢叶酸解救，将毒性反应降至最低。MTX可杀死胚胎，但治疗过程中阴道出血量较多甚至有大出血的风险[6-7]，部分需再次行清宫术，住院时间为9～14 d。1周后β-HCG下降幅度为50%～60%。

子宫瘢痕妊娠病灶局部妊娠物去除后缝合子宫创面。这种方法多在腹剧痛、大量出血等情况下行急诊剖腹探查。优点是直接去除病灶，手术效果明确，无需术后化疗和清宫术，保留了子宫及其生育能力。缺点：①切除后修补，再次形成瘢痕，成形后的子宫日后再次妊娠时有再次发生CSP可能；②开腹手术，创伤相对较大；③有大出血、出血性休克等危险。多因早期未及时确诊延误治疗时机，患者子宫破裂或行刮宫术大出血或并发胎盘黏连植入，出现失血性休克、凝血功能障碍等。此法虽挽救了患者生命，但创伤大，失去了生育能力，降低了生活质量。

由于宫腔镜能直接检视宫腔内病变，宫腔镜检查可为超声检查所不易区分的病变提供直观的诊断依据，具有直接性、准确性、可靠性。但β-HCG较高者，绒毛活性较高，可行宫腔镜检查，但不宜直接行宫腔镜下病灶清除术，易导致大出血。经前述治疗后于宫腔镜下行病灶清除术可直接清除病灶，减少阴道出血量，但应在有手术准备的条件下进行。

综上所述，对有剖宫产史再次妊娠的患者，应提高警惕，一旦确诊为CSP，尽快终止妊娠，清除病灶。UAE+MTX可迅速杀胚、止血，术后在B超引导或宫腔镜下行清宫术可彻底清除病灶，阴道出血量少，无需再次清宫术，创伤小，患者恢复快，住院时间短，保留了子宫的完整性。在具备子宫动脉栓塞技术、配血条件和手术条件的医院，UAE+MTX术，术后在B超引导下或宫腔镜下行清宫术是一种值得推广的治疗方案。

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