老年骨质疏松性肱骨近端骨折手术与非手术治疗的临床对照研究

王 清，肖琪科，曹军社

陕西省宝鸡市中医院骨科，陕西宝鸡 721001

肱骨近端骨折是临床上常见的一种骨折类型，占全身骨折的4%～5%，多见于50岁以上的老年人[1]，且常伴有不同程度的骨质疏松。近年来，国内外关于该类骨折手术治疗的报道较多，但对于老年骨质疏松性肱骨近端骨折的治疗方法仍存在分歧[2-3]。为了更好地比较手术和非手术方法治疗老年骨质疏松性肱骨近端骨折的临床疗效，笔者根据骨折类型、患者年龄、骨质量、功能要求以及所伴发的全身疾病等因素，对2006年1月～2010年12月我院收治的157例老年骨质疏松性肱骨近端骨折患者采用手术和非手术方法，结合自制外洗中药进行有计划的康复性综合治疗，取得了满意的效果。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2006年1月～2010年12月我院收治的符合纳入标准的157例老年骨质疏松性肱骨近端骨折患者，根据治疗方法不同分为闭合复位外固定组（非手术组）和切开复位内固定组（手术组）。其中闭合复位外固定组69例，男30例，女39例；年龄52～78岁，平均59.8岁。致伤原因：摔伤32例，车祸伤25例，压砸伤或击打伤12例。骨折根据Neer分型[4]：Ⅱ型29例，Ⅲ型31例，Ⅳ部分骨折9例，其中，合并其他骨折19例。伴高血压病39例，心肺疾病15例，糖尿病11例，肝肾功能损害5例，其中，15例同时伴有2种以上基础疾病。病程1～7 d，平均2.5 d。切开复位内固定组88例，男52例，女36例；年龄59～72岁，平均60.4岁。致伤原因：摔伤39例，车祸伤31例，压砸伤或击打伤18例。骨折根据Neer分型：Ⅱ型25例，Ⅲ型47例，Ⅳ部分骨折16例，其中，合并其他骨折25例，头部外伤8例。伴高血压病18例，心肺疾病5例，糖尿病7例，肝肾功能损害1例，其中，9例同时伴有2种以上基础疾病。病程1～8 d，平均3 d。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手术方法

手术治疗88例，其中，42例采用锁定加压钢板内固定，29例采用普通钢板内固定，17例采用克氏针张力带固定。手术方法：采用颈丛神经阻滞麻醉后取仰卧位，患肩后垫枕。自三角肌、胸大肌间沟进入，将头静脉连同少量三角肌肌束牵向内侧，尽量复位所有骨折块，必要时用克氏针临时固定，将锁定加压钢板或普通钢板螺钉置于肱骨近端前外侧，或行克氏针张力带固定，并缝合修复肩袖。8例严重骨质疏松患者，植入自体或同种异体骨。

1.3 非手术方法

非手术治疗69例。手法整复后夹板、石膏、外展架固定，无移位或轻度移位的骨折初期作适当制动，三角巾或颈腕带悬吊，石膏或夹板固定即可。复位时均在C形臂透视下进行，方法为屈曲前举内收，上臂位纵向牵引下放松胸大肌、背阔肌，对骨折部位施加自外向内的挤压力以达到复位。一旦骨折嵌插松开、恢复对线后，向上推压肘关节将骨折再次嵌插获得稳定的闭合复位。

1.4 功能康复

手术治疗组术后第3天开始肩关节被动前屈、外旋，用健手帮助患侧做被动钟摆运动，3周后可采用被动后伸及外展功能锻炼。非手术治疗组闭合复位2周后进行耸肩和肩胛骨运动及患侧肘关节、前臂、腕、手活动。两组在6周后根据骨折愈合情况强化主动功能锻炼，并以中药熏洗（组方：丹参15 g、独活 12 g、威灵仙 10 g、艾叶 30 g、卷柏 10 g、红花 12 g、花椒 12 g、冰片 6 g、野菊花 10 g、制川乌 12 g、制草乌 12 g、伸筋草 10 g、透骨草 10 g、五加皮12 g、海桐皮12 g、追地风12 g），每日1次，每次25 min。所有患者围术期常规补充维生素D及钙制剂等进行抗骨质疏松治疗。

1.5 观察指标及评价方法

术后3、30、90、180 d拍摄肩部X线片，记录患者肩关节功能的恢复情况。采用Neer肩关节评分标准评定。评分为百分制，对肩关节的疼痛、功能、活动度和解剖位置进行评定。其中疼痛占35分，功能占30分，肩关节活动度占25分，解剖位置占 10分。90～100分为优，80～89分为良，70～79分为中，0～70 分为差。

1.6 选择标准

纳入标准：①有明确外伤史者；②有肩部急性肿痛、压痛、骨擦感者；③年龄＞50岁者；④经骨密度仪测定，确诊为骨质疏松症者。排除标准：①合并臂丛神经或腋动脉损伤者；②开放骨折者；③陈旧性骨折患者；④青年患者。

1.7 统计学方法

随访资料采用SPSS 13.0统计学软件进行统计分析，计数资料采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗效果的比较

随访采用电话联系、病历记录、门诊复查等方式进行。手术组随访到71例，失访17例，年龄59～73岁，随访时间6～32个月，平均13个月。其中Ⅱ型骨折22例，Ⅲ型骨折41例，Ⅳ型骨折8例。非手术组随访到60例，失访9例，年龄63～78岁，随访时间15～36个月，平均19个月。其中Ⅱ型骨折25例，Ⅲ型骨折29例，Ⅳ型骨折6例。

手术组按照骨折分型分组，优良率分别为Ⅱ型骨折95.5%（21/22），Ⅲ型骨折 92.7%（38/41），Ⅳ型骨折 62.5%（5/8），总优良率为92.0%。Ⅳ型与Ⅱ型、Ⅲ型优良率比较，差异有高度统计学意义（P＜0.01）。非手术组按照骨折分型分组，优良率分别为Ⅱ型骨折 92.0%（23/25），Ⅲ型骨折 72.4%（21/29），Ⅳ型骨折33.3%（2/6），总优良率为79.7%。Ⅳ型与Ⅱ、Ⅲ型优良率比较，差异有高度统计学意义（P＜0.01）。结果提示两组Ⅳ型患者治疗效果相对均较差。组间优良率比较，手术组与非手术组的Ⅲ型和Ⅳ型比较，差异均具有统计学意义 （Ⅲ型P＜0.05，Ⅳ型 P＜0.01）。 见表1。

表1 手术组与非手术组疗效比较（例）

2.2 两组并发症情况的比较

术后，手术组有1例出现肩部撞击症，1例伤口感染，取出钢板后给予抗感染治疗后缓解。2例严重骨质疏松的高龄女性患者，术后出现内固定松动，且均为普通钢板内固定，经制动后骨折愈合，肩关节活动范围和功能尚可。1例出现骨不连。1例术后12个月发生肱骨头缺血性坏死，遂给予人工肱骨头假体置换术，术后肩关节活动范围和功能较好。非手术组2例患者复位6个月后出现肩关节粘连、肩部疼痛或肩部撞击症，2例患者由于复位不理想或外固定不牢靠，骨折出现畸形愈合，2例出现骨不连，该组无感染及肱骨头坏死病例出现。两组并发症总体发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。 见表2。

表2 手术组与非手术组并发症比较[n（%）]

3 讨论

3.1 老年肱骨近端骨折的特点

老年人发生肱骨近端骨折时，多伴有骨质疏松，部分患者还合并有其他全身疾病，如心脏病、高血压、糖尿病等。肱骨近端骨折的治疗取决于多个方面，包括骨折类型、患者年龄、骨骼质量、功能要求以及所伴发的全身疾病。其治疗原则是争取正确的复位，尽可能保留肱骨头的血循环供应，保持骨折端的稳定，并能及早进行功能锻炼。手术还是非手术治疗，一直存在着争议。

3.2 治疗方法的选择

对于骨质疏松严重、全身情况较差、难以耐受较长时间手术及对功能要求不高的患者，以往常采用简单内固定治疗来减少手术时间和局部血运损伤。内固定物主要有螺钉、克氏针、张力带钢丝[5]，或者采用闭合复位外固定治疗，但多为NeerⅡ型骨折患者，Ⅲ、Ⅳ型患者较少采用。NeerⅡ型骨折手法复位效果不佳时，则改用简单内固定治疗。不论是简单内固定还是闭合复位外固定，由于对骨折端的固定不够坚固，均不能行早期功能锻炼，一旦影响了功能的恢复，疗效就较差。本研究中，手术组有1例Ⅱ型患者和3例Ⅲ型患者的Neer评分未达到优良，其中，采用克氏针张力带固定方法者，例数占到了未达优良患者例数的一半。非手术组中，Ⅲ、Ⅳ型患者采用闭合复位外固定的方法，Neer评分优良率明显低于手术组。可见，Ⅲ、Ⅳ型患者仍应以切开复位内固定治疗为主。若患者全身情况较差，无法耐受开放复位内固定手术，可考虑给予经皮克氏针或外固定架固定。此类方法优势在于对软组织损伤小，但要求骨质好、骨折粉碎程度轻，尤其对于外展型肱骨外科颈的骨折较合适。

对于Ⅲ、Ⅳ型老年骨质疏松性肱骨近端骨折患者，若全身情况较好，可选取切开复位钢板固定的治疗方式。目前采用的钢板分为普通钢板（如T型板）和加压锁定钢板两种。据大量的临床报道[5-7]证实，老年骨质疏松性肱骨近端骨折复位后易出现骨缺损，普通钢板固定难，螺丝钉易发生松动，导致手术失败。同时钢板压向骨面所产生的摩擦力和复合应力也会干扰钢板下方的血供，从而影响骨折的愈合。本研究中，手术组中2例发生内固定松动，1例出现骨不连，均为采用普通钢板内固定患者。对于老年骨质疏松患者伴有全身疾病不能耐受较长时间手术，但对于术后功能要求较高的患者，可采取加压锁定钢板固定。锁定加压钢板为解剖钢板，可缩短手术操作时间，创伤小，术中出血量和术后引流量均少于普通钢板，大大降低感染的机会及老年患者手术的风险，有利于骨折的复位及术后功能的恢复，其术后患者的优良率也明显高于普通钢板组。同时，锁定加压钢板稳定性好，对骨质疏松患者可达到坚强固定的作用，增加了螺丝钉的抗拔出能力，并减少了术后螺丝钉的松动发生率，对于骨质疏松严重或有骨质缺损的患者，能够较好的保持肱骨头的复位不丢失，同时有利于术后早期功能的锻炼，减少了老年患者的肩部并发症，使其术后并发症的发生率明显低于普通钢板组。本研究中，采用锁定加压钢板固定的患者，术后优良率明显高于普通钢板固定及非手术治疗组患者。为了进一步降低术后肱骨头坏死的发生率，有学者配合使用微创技术[8]，无需过度剥离软组织损伤，也减少了肱骨头的血运破坏及术后的肩袖损伤和粘连，有利于提高老年患者的愈合率，并改善患者功能康复。

有学者认为，对于部分老年骨质疏松患者的严重粉碎性骨折，无法达到解剖复位内固定且肱骨头血供严重破坏者，则极易发生肱骨头坏死或预期功能恢复不佳，此时可采用人工肱骨头置换[9-10]。人工肱骨头置换在减轻疼痛方面效果显著，而在功能、肌力和运动方面疗效欠佳。有研究显示，采用加压锁定钢板与人工肱骨头置换治疗老年骨质疏松性骨折的术后优良率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究中仅1例NeerⅣ型患者采用普通钢板内固定后出现肱骨头坏死，遂行人工肱骨头置换术。

在骨折治疗的同时，患者还应该进行抗骨质疏松的治疗。本研究中，笔者在常规补充钙剂和维生素D的同时，配合中药熏洗，既可改善骨的质量，利于内固定的牢靠，也促进了骨折的愈合及关节功能的康复。

综上所述，老年骨质疏松性肱骨近端骨折应根据骨折类型、骨骼质量、功能要求以及所伴发的全身疾病来选择手术治疗或非手术治疗。对Neer分型中Ⅰ型和Ⅱ型中部分患者及伴有严重全身疾病且对功能要求不高的患者应采用非手术方法（闭合复位外固定）治疗。而Ⅲ、Ⅳ型应采用手术方法（切开复位内固定）治疗，对肩关节活动要求较高的患者，应优先采用锁定加压钢板固定。

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