针刺单穴、多穴对轻中度痛经患者止痛作用的比较*——六论取穴组方规律研究的重要性

陈少宗，郭珊珊

(山东省中医药研究院针灸研究所，山东济南250014)

每一个针灸治疗方案都涉及到取穴组方问题，这是针灸治疗方案的关键共性技术之一［1～5］，然而这一问题的研究并没有获得实质性进展。本文以轻度和中度原发性痛经患者为对象，通过比较针刺单个穴位和多个穴位的止痛效应对穴位配伍的作用规律进行了初步探索。

1 一般资料

符合原发性痛经纳入标准的患者共140例，全部病例来源于山东英才学院的学生。计算机随机分为两组，每组各70例，一组为单刺十七椎，另一组为针刺十七椎等多个穴位。单刺单穴组有65例纳入统计，剔除5例;针刺多穴组有64例纳入统计，剔除6例。所有患者都曾服用过药物(元胡止痛片、益母止痛颗粒、止痛片等)，但在进行本项观察的过程中均停用止痛药物。本组患者月经初潮时间为12～14岁，年龄为18～29岁，病程2～14年不等。多数患者的病程始于月经初潮时。

本组患者根据疼痛指数的不同分为了轻、中、重三种情况，本文只对轻度和中度患者的资料进行了总结。轻度疼痛病人纳入统计者(其标准是患者就诊时痛疼指数10≤VAS＜40)共46例，其中单穴组24例、多穴组22例;每组轻度疼痛患者各观察了45人次，两组患者的年龄(22.7±2.6)岁、(22.4±2.7)岁，病程(5.9±3.1)年、(6.2±3.3)年观察之前的疼痛指数22±8、21±9都没有差异(P值均＞0.05)。中度疼痛病人纳入统计者(其标准是患者就诊时痛疼指数40≤VAS＜65)共63例，其中单穴组31例、多穴组32例;每组中度疼痛患者各观察了57人次，两组患者的年龄(21.6±2.2)岁、(21.6±2.6)岁，病程(5.4±3.0)年、(5.7±2.8)年，观察之前的疼痛指数51±8、50±8也都没有差异(P值均＞0.05)。

2 研究方法

2.1 操作方法

2.1.1 针刺操作 由专人负责。治疗时两组患者均取俯卧位。常规消毒，直刺十七椎0.5～1寸，直刺次髎1～1.5寸，直刺地机1～1.5寸，直刺三阴交1～1.5寸。均使用苏州医疗用品厂出品的规格为25～40 mm×0.30 mm华佗牌一次性针刺针。每天针刺治疗1次，每次留针时间为30 min，针刺得气后，每穴均运用提插捻转泻混合手法行针0.5 min左右，留针期间每隔10 min用同样的手法行针1次。所有患者均在疼痛发作时接受针刺治疗。

2.1.2 观察指标及指标采集时点 VAS读值由专人负责纪录。使用国际上通用的视觉模拟评分(VAS)法。询问并且记录每个患者在针刺前即时、进针后5 min、10 min、20 min、30 min 及起针后 30 min、60 min、120 min的疼痛指数(VAS读值)。具体方法是:将疼痛程度用0～100 mm的标尺表示，0表示无疼痛，数字越大表示疼痛越重，100 mm表示剧烈疼痛计为100分，受试者根据个人疼痛感受选择一个最能代表疼痛程度的数字。依据患者的病情及依从性，每位患者观察1～3个月经周期不等。

2.2 统计方法

组内各时点的VAS读值比较运用成对计量资料的t检验(符合正态分布，且方差齐性)或校正t检验(符合正态分布，但方差不齐)或秩和检验(既不符合正态分布，方差也不齐);单穴组与多穴组之间各对应时点的VAS读值比较运用成组计量资料的t检验(符合正态分布，且方差齐性)或校正t检验(符合正态分布，但方差不齐)或秩和检验(既不符合正态分布，方差也不齐)。单穴组与多穴组之间止痛程度的总体比较运用重复测量资料综合指标法的t检验(符合正态分布，且方差齐性)或校正t检验(符合正态分布，但方差不齐)或秩和检验(既不符合正态分布，方差也不齐)。所用统计软件为SPSS17.0。计量资料用均数±标准差(±s)表示。

3 结果

结果如表1～表3、图1～图2所示。

表1 单刺十七椎组与针刺多穴组对轻度痛经患者的VAS读值影响的比较(±s)

表1 单刺十七椎组与针刺多穴组对轻度痛经患者的VAS读值影响的比较(±s)

注:与针刺前比较，(1)P＜0.01;进针5 min后单穴组与多穴组各时点的VAS读值比较:(2－1)P＜0.05，(2－2)P≤0.01。

留针期间 起针后时间组别 例次 针前即时5 min 10 min 20 min 30 min 30 min 60 min 120 min单穴组 45 22±8 15±11(1) 11±11(1) 8±10(1) 7±10(1) 8±11(1) 6±9(1) 6±8(1)多穴组 45 21±9 9±9(1) 6±8(1) 4±6(1) 3±3(1) 4±7(1) 3±7(1) 3±6(1)tP 0.320 2.655 2.137 2.488 3.530 2.257 1.893 2.0210.750 0.011(2－1) 0.038(2－1) 0.017(2－1) 0.001(2－2) 0.029(2－1) 0.045(2－1) 0.049(2－1)

图1 单刺十七椎与针刺多穴组轻度痛经患者各时点疼痛指数下降幅度比较

表2 单刺十七椎组与针刺多穴组对中度痛经患者VAS读值影响的比较(±s)

表2 单刺十七椎组与针刺多穴组对中度痛经患者VAS读值影响的比较(±s)

注:与针刺前比较，(1)P＜0.01;进针10 min后单穴组与多穴组各时点的VAS读值比较;(2－1)P＜0.05，(2－2)P≤0.01。

留针期间 起针后时间5 min 10 min 20 min 30 min 30 min 60 min 120 min单穴组 57人次 51±8 43±17(1) 36±15(1) 29±15(1) 24±15(1) 29±19(1) 28±19(1) 22±16(1)组别 例次 针前即时多穴组 57人次 50±8 39±15(1) 28±17(1) 19±15(1) 15±15(1) 20±17(1) 19±17(1) 15±17(1)t 1.019 1.503 2.563 3.648 3.044 2.621 2.452 2.679 P 0.311 0.137 0.012(2－1) 0.000(2－2) 0.003(2－2) 0.010(2－2) 0.016(2－1) 0.009(2－2)

图2 单刺十七椎与针刺多穴组中度痛经患者各时点疼痛指数下降幅度比较

表3 针刺单穴、多穴对轻中度痛经患者VAS综合指标值的影响(±s)

表3 针刺单穴、多穴对轻中度痛经患者VAS综合指标值的影响(±s)

组别 轻度患者综合指标值(各观察时点的均值)中度患者综合指标值(各观察时点的均值)8.71±7.97 30.12±13.51多穴组 4.58±4.29 22.35±13.15 t 3.062 3.113 P单穴组0.003 0.002

4 讨论

每一个针灸治疗方案都涉及到取穴组方问题，这是针灸治疗方案的关键环节之一，对这一问题笔者已作过多次讨论［1～5］。由于取穴组方规律研究是针灸学的核心问题之一，所以这方面的相关研究并不少见，但这一问题的研究并没有获得实质性进展。直到目前为止，我们也不清楚每个穴位处方的穴位数量应当以多少为宜?不同穴位配伍在一起的确切作用是什么?哪些穴位配伍在一起会产生协同作用?哪些穴位配伍在一起会产生拮抗作用?从涉及的穴位数量和使用频次进行统计，针灸治疗一种疾病涉及到的穴位非常多，有的涉及几十个，有的涉及上百个，而针灸治疗一个系统的疾病所涉及到的穴位数量则更多。笔者曾对维普数据库中近十几年来有关针灸治疗原发性痛经的文献进行了统计分析，在符合纳入要求的122篇相关文献中，涉及到的穴位多达72个，使用频次较高的穴位依次是三阴交、关元、足三里、气海、中极、地机、太冲、次髎等;而这72个穴位涉及到任脉、督脉、脾经、肝经、胃经、肾经等十余条经脉;涉及的穴位处方更是多达100余个［6］。笔者对针灸疗法的多种适宜病症的取穴组方情况进行统计也获得了相似的结果，表面看来是经验丰富，其实这种经验繁纷的背后所折射出来的问题实质是“取穴组方规律”认识和把握的缺失，而“取穴组方规律”又与“穴位作用规律”密切相关［1～5］。当下的问题是，关于针灸治疗原发性痛经的几十个穴位、百余个处方，既没有足够的证据证明哪个或哪几个穴位配伍是最有效的，也没有足够的证据证明涉及的多条经脉上的穴位都与这种疾病有内在的相关性，更没有足够的证据证明哪些穴位配伍能够产生协同效应或叠加效应、哪些穴位配伍能够产生拮抗效应。协同效应是临床治疗中努力追求的，而拮抗效应则是临床治疗中应努力避免的。笔者根据临床经验，结合穴位的使用频次的统计结果，选取较常用的十七椎作为单穴组，选用十七椎在内的常用穴位地机、次髎、三阴交、十七椎作为多穴组，对两种不同穴位处方治疗原发性痛经的止痛作用进行了比较分析。结果显示:无论是轻度疼痛病人、还是中度疼痛病人，两种不同的穴位处方在止痛方面是有一定差异的，即针刺多穴组的止痛效果在多个观察时点都明显好于针刺单穴组(P＜0.05或P＜0.01)，但是多穴组的止痛效应与取穴数量并不成一定的比例关系。多穴组的取穴数量是单穴组的7倍，但止痛效果却没有这样的倍数关系，两种穴位处方在后6个时点的止痛效果的差异只有5～10分左右。综合指标法的统计结果也显示止痛效果与取穴数量不成比例关系。这一结果再次提示:(1)适当的穴位配伍是必要的，但疗效与取穴数量没有比例关系，并非取穴越多越好;(2)常用穴位组合在一起并不一定能够明显加强疗效，即未必产生协同作用;(3)有的常用穴位组合在一起有可能会削弱疗效，即有可能产生拮抗作用。

总之，取穴组方的现状较为繁纷复杂，缺少必要的规范和清晰的现代科学意义上的理论指导。基于这一状况，现代针灸学研究迫切需要解决的首要问题是弄清楚穴位的作用规律，包括单穴的作用规律、穴位配伍的作用规律［1～5］。针灸学及其临床应用不应当总是停留于经验层面或传统认识层面，否则就会像韩济生院士所预言的那样:“许多年后，针灸的大旗也许会落到别人的手里，那时候中国仅仅是针灸的故乡”。

［1］陈少宗，郭振丽，郭珊珊.现代针灸学研究迫切需要解决的两大问题［J］.医学与哲学，2007，28(12):62 －63

［2］刘晶，陈少宗.应重视针刺镇痛取穴规律的研究［J］.山东中医杂志，2007，26(8):543 －544

［3］陈少宗.建立现代针灸学理论指导下的针灸治疗体系［J］.针灸临床杂志，2008，24(10):1 －3

［4］陈少宗，巩昌镇.内科疾病的针灸治疗［M］.天津:天津科技翻译出版公司，2008:1－8

［5］陈少宗，巩昌镇.现代针灸学［M］.郑州:郑州大学出版社，2011:64

［6］卜彦青，陈少宗，杜广中.原发性痛经现代针灸腧穴应用研究［J］.中医杂志，2010，51(9):811 －813