针刺治疗脑梗死后吞咽障碍临床观察

刘铭惠，牛红月

(1.天津中医药大学，天津300193;2.天津中医药大学第一附属医院，天津300193)

吞咽障碍是脑梗死后常见并发症之一，临床主要表现［1］为进食或喝水过程中、喝水后出现咳嗽(误吸);进食速度慢;一口食物分几次吞咽;咀嚼或吞咽过程明显费力(吞咽梗噎感、阻塞感);食物向鼻腔返流;进食过程中呼吸困难或气短，甚至无法进食。有报道［2］称22% ～65%脑卒中患者存在吞咽障碍。吞咽障碍常可引起脱水、营养不良、吸入性肺炎、心理障碍等并发症，是导致卒中患者生存质量下降、病死率上升的重要因素。笔者运用针刺治疗本病取得较好疗效，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 观察58例均为2010年3月～2010年9月在天津中医药大学第一附属医院针灸科病房确诊为脑梗死并发吞咽障碍的住院患者，其中男36例，女22例;病程15天～6个月;年龄44～67岁。采用随机数字表进行随机分配，分为治疗组和对照组，每组29例。

1.2 纳入标准 ①中医诊断标准:符合1995年国家中医药管理局脑病急症协助组《中风病诊断与疗效评定标准(试行)》的中风(脑卒中)诊断标准，结合影像检查结果确诊为脑梗死;②西医诊断标准:参照1995年全国第四届脑血管病学术会议制定的脑梗死、动脉粥样硬化性血栓性脑梗死的诊断标准［3］;③意识清楚;④具有吞咽障碍的主要临床表现。

1.3 排除标准 ①有意识障碍、严重认知障碍患者;②有明显的口腔或咽喉疾病影响吞咽者。

2 治疗方法

2.1 对照组 选醒脑开窍针刺组穴(内关、人中、三阴交、风池、完骨、天柱、极泉、尺泽、委中)，1.5寸不锈钢毫针。手法:内关应用提插捻转泻法1 min，人中应用雀啄泻法1 min，三阴交应用提插补法1 min，风池、完骨、天柱应用捻转补法1 min，极泉、尺泽、委中应用提插泻法1 min。每日针刺1次，留针30 min。针刺后进行吞咽训练，包括基础训练和进食训练，每日1次。

2.2 治疗组 患者取坐位，选用0.3 mm×3寸不锈钢毫针于风池穴进针，刺向喉结方向，入2～2.5寸，施以小幅度提插手法至得气后出针。患者取仰卧位，选取梅花针于金津、玉液两穴点刺放血。选取0.3 mm×3寸不锈钢毫针从廉泉、左右旁廉泉向舌根方向刺入1.5～2寸，施以提插手法至得气。之后应用醒脑开窍针刺组穴，穴位、毫针型号和手法同对照组。留针30 min，每日针刺1次。

两组均10天为1个疗程，2个疗程后评定疗效。

3 疗效观察

3.1 疗效评定 治疗前及治疗2个疗程后采用洼田饮水试验［4］，病人取半卧位，将30 ml 37～40℃温开水以常速喝完，判断结果:1次喝完无呛咳为吞咽功能Ⅰ级，计1分;分两次喝完无呛咳为吞咽功能Ⅱ级，计2分;1次喝完但有咳嗽为吞咽功能Ⅲ级，计3分;分两次喝完且呛咳为吞咽功能Ⅳ级，计4分;不能全部喝完，呛咳明显为吞咽功能Ⅴ级，计5分。疗效评定采用尼莫地平法。

3.2 疗效标准 痊愈:饮水试验评定达到Ⅰ级;有效:饮水试验评定降级，例如由Ⅳ级达到Ⅲ级、Ⅲ级达到Ⅱ级等(不包括达到Ⅰ级者);无效:饮水试验评定无变化。

3.3 治疗结果

3.3.1 饮水试验得分结果比较 见表1，治疗组与对照组治疗后比较P＜0.05。

表1 饮水试验得分结果比较(±s)

表1 饮水试验得分结果比较(±s)

时段 饮水试验得分对照组 26 治疗前组别 n 4.03 ±0.98治疗后 2.03 ±0.82治疗组 26 治疗前 4.21±0.94治疗后1.58 ±0.68

3.3.2 两组患者临床疗效比较 见表2，两组总有效率差异无统计学意义(P＜0.05)。

表2 两组患者临床疗效比较 例(%)

4 讨论

中风后吞咽困难属中医学“中风”范畴，类似于“喑痱”、“喉痹”。其病机在于肝肾阴虚，阴虚风动夹痰浊闭阻经络，精血不能上荣髓窍，致使窍闭，咽喉开闭失司。《临证指南医案》曰:“若肢体拘挛，半身不遂，舌强语謇……此本体发虚，风阳夹痰而壅謇，以致营卫经络失和。”醒脑开窍针刺组穴治以醒脑开窍、疏通经络、通经气而利咽喉。风池为胆经与阳维脉的交会穴，《针灸图冀》曰:“风池治中风不语，汤水不能入口”，故针刺风池可以调肝熄风、豁痰利咽。廉泉为任脉、阴维脉之交会穴，具有清咽利喉、通调舌脉、消散壅滞之功效，是治疗舌、咽喉疾病的常用穴。《针灸大成》云:“廉泉主舌下肿难言，舌根缩急不食，舌纵涎出。”《铜人腧穴针灸图经》中指出廉泉治“口噤，舌根急缩，下食难”。廉泉、旁廉泉向舌根针刺，针感达舌根，疏通舌部气血，增强神经传导兴奋性，通利机关。金津、玉液点刺放血可以疏通瘀滞的气血，从而达到理气活血化瘀、通畅喉窍的目的。以上诸穴配合，加之恰当的操作手法，喉窍通畅则吞咽困难自除。

［1］王丽萍.吞咽障碍的诊断与评价［J］.听力学及言语疾病杂志，2008，16(4):275 －278

［2］Deborah JC，David G，Lalit Kalra.Early assessments of dysphagiaandaspirationriskinacutestrokepatients［J］.Stoke，2003，34:1252 － 1257

［3］中华神经科学会.各类脑血管疾病诊断要点［J］.中华神经科杂志，1996，29(6):379

［4］大西幸子，孙启良.脑卒中患者摄食－吞咽障碍的评价与训练［J］.中国康复医学杂志，1997，12(3):141