电视胸腔镜手术在非小细胞肺癌治疗中的优势

陶显东 潘铁文 吴 彬 赵学维 徐志飞

目前大多数的肺癌手术治疗是通过开胸进行的，但随着胸腔镜技术日趋成熟和规范，电视胸腔镜手术(video-assisted thoracic surgery，VATS)已成为治疗支气管肺癌常用的手术方法之一，并已成为不少胸外科医师努力的方向［1］。VATS具有创伤小、出血少、术后疼痛轻、恢复快及符合美容要求等优点，但是VATS相对于传统开胸手术的优势有多大，目前仍存在着不同的看法。选取我院从2008年11月至2010年11月行VATS肺叶切除术病例83例，并与同期97例行传统开胸肺叶切除术的患者进行比较，以探讨VATS在肺癌治疗中的优势。

资料与方法

收集我院2008年11月至2010年11月行VATS肺叶切除术患者83例，并与同期97例行传统开胸肺叶切除术的患者进行比较，术前患者均行胸部CT等常规检查明确肿瘤部位、大小、淋巴结情况及其与周围组织的毗邻关系，临床诊断肺癌。

一、临床资料

根据患者接受的术式不同分成两组，VATS组83例，其中6例中转开胸，传统开胸组97例，均接受传统开胸肺叶切除术。两组患者的临床资料见表1。

表1 两组患者的临床资料Table 1 The clinical data of patients in two groups

二、VATS手术方法

1.麻醉、体位

双腔气管内插管，静脉复合麻醉，健侧肺通气;健侧卧位，患侧上肢前举，固定于托手架上。

2.切口设计

在腋中线第7或第8肋间切开一长约1 cm切口，置入胸腔镜，为观察孔;于腋前线和腋中线之间第4肋间切开一长约3～5 cm切口，为主操作孔;于腋后线偏后第7或8肋间切开一长约1 cm切口为副操作孔。

3.手术过程

手术中可用乳突拉钩或切口保护器将主操作孔皮肤和肌肉组织撑开，用于大的腔镜器械的操作和取出标本，不撑开肋骨。副操作孔用于牵引肺、切割缝合器、吸引器使用等辅助操作，必要时可容2个器械同时进出。整个手术过程术者均站在患者的腹侧。

4.肺叶切除

以传统方式顺行处理肺血管和支气管以切除肺叶，或者以单向式处理肺血管和支气管以切除肺叶［2］。

三、指标及统计学分析

观察两组患者的术中出血量、手术时间、淋巴结清扫数目、术后胸腔闭式引流天数、术后住院时间，并将数据输入SPSS17.0统计软件包，计算两组均数±标准差()，统计方法采用两样本均数t检验，P≤0.05为差异有统计学意义。

结 果

VATS组在平均术中出血量、淋巴结清扫数目、术后胸腔闭式引流天数方面与传统开胸组比较无统计学差异，而平均手术时间多于传统开胸组，术后平均住院时间少于传统开胸组，差异具有统计学意义。术后随访至2011年3月，随访时间3～27个月，平均13.2个月，VATS组1例发生切口种植转移，1例IIIa期患者1年内复发，传统开胸组7例患者复发。两组患者术后临床参数，见表2。

讨 论

肺癌的早期诊断、早期治疗一直是胸外科医师追求的目标，也是提高肺癌治疗水平的关键所在。然而肺癌在早期多无明显症状，胸部CT扫描是其首选诊断手段，但存在一定的误诊率和漏诊率。正电子发射体层摄影(position emission tomography，PET)技术和最近得到重视的单光子放射计算机断层显像术(single photon emission computerized tomography，SPECT)，均受到费用和设备普及程度的限制，临床应用具有较大的局限性。早期肺癌病灶的“孤立”和“微小”，使得传统的肺穿刺活检或纤维支气管镜检术的应用也相对受到限制，传统开胸探查获取病理诊断的方法因其创伤较大而难以为患者和临床医生所接受，因此对肺癌的诊断倾向于临床观察和定期随诊，这大大增加了良性病灶恶变或肺癌患者漏诊的风险。应用VATS进行及时诊断及手术切除治疗，克服了上述各诊治方法的不足，不仅提高了对肺孤立性微小结节的诊断率和鉴别诊断水平，且在获取病理诊断的同时切除了病灶，患者和临床医生均易接受［3］。

表2 两组患者术后临床参数Table 2 The clinical parameters of patients in two groups after operation

本研究两组患者术前行CT检查怀疑为肺癌，术后病理证实皆为恶性，说明对于怀疑恶性的肺部病灶行积极手术治疗是必要的，同时VATS在清扫淋巴结数目、术中出血及术后闭式引流时间方面与开胸手术没有统计学差异，而术后住院时间明显缩短，说明至少在理论上能达到传统开胸手术相似的效果，且将创伤降到最低。

VATS术后患者恢复较快。VATS小切口长度明显小于常规开胸手术，除了离断肋间肌外，几乎不影响背阔肌、前锯肌及胸大肌等肌群，不切断肋骨，不撑开肋骨，术后疼痛轻且持续时间短，更有利于患者术后咳嗽排痰，大大减少术后呼吸道并发症［4］。本研究中VATS组患者术后住院时间显著低于传统开胸组也证明这一点。VATS术后患者伤侧上肢活动及功能大多数在1月内即可恢复正常，且伤口相对较美观，尤其适合青年人及老年肺功能差的患者［5-6］。VATS术后患者下床活动时间早，咳嗽排痰有力，减少了术后肺部感染及肺不张等并发症。虽然有报道称这种优势存在时间短，甚至仅在术后2周内有优势，但术后的2周恰恰是术后并发症的多发期。创伤大会导致急性期反应加重，损害机体的免疫力，导致抗肿瘤能力下降。Griag等［7］比较术后1周内VAST和传统手术2组患者血浆中C-反应蛋白(C-reactiveprotein，CRP)、白介素-6(IL-6)、可溶性肿瘤坏死因子受体(TNF-SR55)和P选择素(P-selection)的水平，发现VATS组明显低于传统手术组，其差异有显著性。Whitson等认为同常规开胸手术相比，非小细胞肺癌(non-small cell lung cancer，NSCLC)VATS肺叶切除术后患者受到细胞毒效应的损害更小。上述研究均表明，VATS术后患者的免疫功能损失小，绝大多数患者在早期就得到了恢复，为后续的治疗打下了较好的基础。刘德森等［8］认为在与常规术后化疗方案和剂量相同的情况下，VATS肺叶切除术后早期化疗是可行的，化疗不良反应可耐受，化疗效果满意。

VATS肺癌根治术术后患者的长期生存质量明显受益，钟卫等使用肺癌患者生存质量量表FACT.L中文版(v4.0)对广州医学院第一附属医院和广州医学院第二附属医院经VATS或者传统标准后外侧切口开胸手术治疗并得到病理证实的肺癌患者的术后生活质量进行了评估及比较分析，认为VATS手术对患者情感状况、生理状况、功能状况、肺癌附加关注状况等生存质量带来的影响远远小于传统开胸手术。他认为其原因在于:①VATS手术切口小，通常只要传统开胸手术1/10～1/5大小，遗留手术切口不会对患者造成太大心理压力;②VATS手术术后疼痛轻有助于患者早日恢复，增强信心;③VATS手术对胸部血管损伤轻，术后出血少，有利于患者早日拔除胸管，解除患者痛苦;④VATS手术外观美容，给患者家属带来信心，从而有利于患者和家属之间的相互鼓励［9］。肖东等也发表相同观点，认为经VATS手术治疗的肺癌患者生存质量明显占优，VATS对患者生理功能等方面的影响较小，适宜手术的肺癌患者行VATS根治术治疗者术后生存质量明显受益［10-11］。

本研究VATS组中有一例发生切口种植转移，分析原因为切口过小，在肿瘤取出过程中由于夹破肿瘤或转移淋巴结导致医源性播散和切口种植。kenna等［12］报道连续1100例手术中，有5例(0.45%)出现了切口种植转移，但发生率与开胸手术差异无统计学意义。建议在标本取出时使用标本袋，操作时避免污染切口。

Shiraishi等［13］指出，虽然VATS肺叶切除治疗肺癌不会降低患者的生存率，但是仍然会增加那些淋巴结转移阳性患者的局部复发风险，他们认为可能与胸腔镜下淋巴结清扫不如直视操作下更加彻底有关，所以多数学者认为对术前已有N1或N2淋巴结肿大的患者手术应慎选。VATS术中有中转开胸的可能，本研究中有6例中转开胸，国内外报道的发生率为10%左右，分析其主要原因为难以控制的出血、淋巴结干扰和肿瘤较大、侵犯周围器官［14］，以往胸腔致密性黏连被认为是VATS的相对禁忌证，但随着操作技术的不断改进和熟练，只要耐心、仔细的操作，对致密性黏连的情况不仅多无需中转开胸［15］，而且因为胸腔镜的应用而使许多死角的粘连更容易彻底分离。

文献［16］报道VATS肺叶切除术与传统开胸肺叶切除术相比术后生存率相似，甚至更好。本研究认为VATS对患者的创伤小，相应术后免疫力受损害小，更早期的开始化疗，可能是术后能获得更好生存效果的原因之一。另外，有些研究中心在选择患者行VATS时，为增加手术成功率，往往倾向于选择病灶小、黏连轻、易切除、病程短的患者，造成选择偏差，得出VATS术后生存率优于传统开胸手术的结论。

结合分析既往文献以及本研究的实验结果，VATS在早期诊断和早期治疗肺癌方面具有不可替代的作用，与传统开胸手术治疗肺癌相比，其能达到相似的手术效果，并明显减少术后并发症及术后住院时间，将手术创伤降至最低，提高患者术后生存质量。

虽然有关VATS与传统手术术后生存效果的比较有待多中心、长期、大宗、完整病例的观察和分析。但VATS在胸外科手术中的优势己得到广泛认同，在治疗肺癌中的价值逐渐得到肯定，随着胸腔镜器械的改进及手术技术的不断进步，相信其应用前景将会更加广阔。

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