气管镜介入治疗支气管内膜结核方法的探讨

刘 伟 傅恩清 谢永宏 李王平 孙瑞琳 金发光

支气管内膜结核(endobronchial tuberculosis，EBTB)是肺结核的一种特殊类型，是指发生在气管支气管黏膜下层的结核病变，由于大多数EBTB的病变局限于气管、支气管内膜，且早期诊断困难，因此，临床中易出现病情迁延发展，肉芽组织反复增生，瘢痕挛缩等并最终导致气道狭窄，并逐渐出现肺不张，毁损肺等严重后果［1］。由于近年来结核耐药性的出现，加之黏膜和黏膜下层结核分枝杆菌的浸润，使支气管壁正常结构破坏、纤维增生，抗结核药物不易渗入病灶，单纯全身抗结核药物治疗效果欠佳［2］。全身抗结核药物治疗结合气管镜下介入治疗是支气管内膜结核治疗的新方法，笔者统计了第四军医大学唐都医院呼吸内科自2004年6月至2010年12月间共136例支气管内膜结核患者在全身抗结核治疗的同时行气管镜下治疗并取得了较好的疗效，现报道如下:

资料及方法

一、临床资料

136例经痰涂片或气管镜病理检查确诊为支气管内膜结核患者，男性62例，女性74例，年龄16～54岁，平均35.4+2岁，其中肉芽增殖型63例，瘢痕狭窄型36例，溃疡坏死型27例，炎症浸润型10例。临床表现所有患者均有不同程度咳嗽、咳痰症状，87例伴胸闷、气短，16例出现咯血或痰中带血，71例伴发热。胸部CT检查表现为不同程度气管支气管狭窄或肺不张:肉芽增殖型(13/63)例，瘢痕狭窄型(36/36)例，溃疡坏死型(2/27)例，炎症浸润型(2/10)例。

二、设备仪器

采用国产“库兰”500型冷冻治疗仪及专用冷冻刀头，BF-260型系列电子支气管镜(日本Olympus公司)，美国Bosten Scientfie公司球囊和高压枪泵。

三、方法

所有患者均进行2HRZE/6HR全身抗结核治疗，并气管镜下在病灶局部注入异烟肼0.2，在局部炎症反应较重者可酌情局部注入地塞米松2 mg。根据气管镜下不同分型，分别行低温冷冻、高压球囊扩张术及低温冷冻+球囊扩张术治疗。

低温冷冻术:采用BF-260型系列电子支气管镜(日本Olympus公司)，按照气管镜检查术前准备，经1%地卡因表面麻醉后，纤维支气管镜插入距离病灶0.5 cm处，由操作孔置入冷冻刀头，冷冻刀的金属头应伸出支气管镜至少3 mm，冷冻头插入病灶内或侧壁紧贴病灶，踩下冷冻开关，冷冻持续约30～50 s，此时可见病灶发白并和冷冻头冻结在一起，松开开关踏板，组织快速复温，选取另外一个冷冻点，重复上述过程。3～5个冻融过程后，组织可有少量渗血，多可自行缓解，必要时可局部用少量肾上腺素。

球囊扩张术:采用BF-260型系列电子支气管镜(日本Olympus公司)，根据狭窄部位、程度和长度不同，采用直径4～15 mm，长度为2.5～4 cm的球囊 (美国Bosten Scientfie公司)和高压枪泵。采用局部麻醉，方法同常规支气管镜检，进行心电、血压和血氧饱和度监测。先将选择好的球囊导管通过支气管镜的操作孔道或采用引导钢丝送至狭窄段支气管，确定球囊远、近两端的位置，位于狭窄段两端后，开始用枪泵向球囊内注水，压力为100～500 kPa，最大可达800 kPa。通常由低向高依次递增，持续时间为1～30 min。首次时间可略短，一般为1 min，然后根据患者的耐受程度可适当延长时间，尤其在压力相对较低(＜200 kPa)、不会造成气管黏膜受压坏死的情况下，最长可延至2 h。

治疗可反复多次进行，根据患者耐受情况及病变轻重不同，平均每周或每两周治疗一次，治疗次数平均为2～5次。治疗后所有患者均复查支气管镜，观察治疗效果。

结 果

一、疗效判定

根据患者治疗后症状缓解情况，胸部影像学检查病变吸收情况，复查支气管镜病灶大小改变及气道通畅改善情况作为疗效判断依据。参照文献［3］制定以下标准:显效:咳嗽、气短等临床症状消失，镜下病变完全吸收或吸收≥2/3，黏膜光滑，管腔通畅，影像学检查气管支气管狭窄或肺不张消失，肺部病变吸收≥1/2;有效:咳嗽、气短等临床症状有所改善，镜下病变吸收好转但≤2/3，管腔狭窄较前减轻但≤2/3，但尚通畅，影像学检查肺部病变有吸收但≤1/2;无效:咳嗽、气短等症状无改善，镜下支气管病变无改善，管腔仍狭窄，影像学检查肺部病变无吸收好转。

二、结果数据

肉芽增殖型共63例，均反复行气管镜下低温冷冻术，伴明显气道狭窄者在低温冷冻治疗后行高压球囊扩张术，其中显效率60.32%(38/63)，有效率30.16%(19/63)，无效9.52%(6/63)，总有效率达90.48%(57/63)。

瘢痕狭窄型36例，均反复行高压球囊扩张术，瘢痕狭窄处有肉芽组织增生及膜状物覆盖支气管开口的，先反复行低温冷冻治疗将开口扩开，再行高压球囊扩张术，其中显效率58.33%(21/36)，有效率36.11%(13/36)，无效 5.56%(2/36)，总有效率达94.44%(34/36)。

溃疡坏死型27例，均反复行气管镜下低温冷冻术，伴气道狭窄者在低温冷冻治疗清除坏死物后气道狭窄明显减轻，其中显效率51.85%(14/27)，有效率40.74%(11/27)，无效7.41%(2/27)，总有效率达92.59%(25/27)。

炎症浸润型10例，均反复镜下注入异烟肼0.2及地塞米松2 mg，气管粘膜有白色小结节者行气管镜下低温冷冻术，其中显效率80.00%(8/10)，有效率20.00%(2/10)，总有效率达100%(10/10)。

136例患者中显效81例，有效45例，无效10例，总有效率92.65%(126/136)。治疗后共17例出现胸痛、气短、局部出血等并发症，均经对症治疗后好转，无严重并发症出现。

讨 论

EBTB多伴发于肺结核，活动性肺结核中大约10% ～40%伴发EBTB。肺结核合并EBTB患者中痰菌阳性者占60%～70%，痰菌阴性者占25%～30%。其余尚有部分单纯性EBTB患者，即肺内未发现明显活动性结核病灶的EBTB，单纯性EBTB占全部EBTB的5% ～10%［4］。目前根据支气管结核在支气管镜下的表现将支气管内膜结核分为5型2类，Ⅰ型:炎症浸润型;Ⅱ型:肉芽增殖型;Ⅲ型:溃疡坏死型;Ⅳ型:瘢痕狭窄型;Ⅴ型:管壁软化型。EBTB分为2类，即:活动性EBTB(包括I型、Ⅱ型和Ⅲ型)和非活动性EBTB(包括Ⅳ型和 V 型)［5］。

随着可弯曲支气管镜及其相关技术的发展，支气管镜介入治疗技术在EBTB的治疗中发挥着越来越重要的作用。在抗结核药物治疗的基础上，配合支气管镜介入治疗，不仅可以提高EBTB的疗效，减少EBTB所致的各种并发症和后遗症，最大限度地保全患者的肺功能，同时还能有效地开放气道，减轻气管狭窄及肺不张等并发症［6］。随着广大医务工作者对气管镜介入治疗EBTB重要性的认识，现在已相继开展多种气管镜下治疗方法，例如气管内注药、微波、高频电刀、冷冻、激光、球囊扩张治疗等［5］。可根据患者EBTB类型的不同，选择不同的气管镜介入治疗方法。

本组136例EBTB患者根据不同类型选择气管内注药、低温冷冻、球囊扩张治疗，并根据实际情况联合两种及三种气管镜下治疗取得了明显的疗效。我们总结出如下几点特点:

1.气管内注药对各型EBTB均有疗效，特别是对炎症浸润型疗效明显。因此该组136例患者均在全身规则抗结核化疗基础上行气管内注药，特别是对炎症浸润型患者，因局部黏膜充血水肿明显，炎症反应明显，因此在注入抗结核药物的同时注入地塞米松2 mg以减轻炎症反应，并辅以低温冷冻治疗取得了明显疗效，炎症浸润型总有效率达100%。

2.低温冷冻治疗可以使组织内水分结晶成冰，破坏细胞蛋白和酶系统，形成微血栓，使细胞停止分裂［7］。因此对于肉芽增殖型及溃疡坏死型EBTB疗效显著，可明显抑制肉芽组织增生及溃疡坏死物反复生成，促进溃疡愈合，能够有效防止继发气道狭窄发生。对于炎症浸润型主要以镜下注药为主，若在黏膜表面有白色小结节形成，则可在此处行低温冷冻治疗，防止病变进一步加重。该组肉芽增殖型及溃疡坏死型EBTB患者行冷冻治疗后疗效均在90%以上。因此，低温冷冻治疗对于活动型EBTB均有较好疗效，特别对于肉芽增殖型及溃疡坏死型EBTB疗效显著。

3.球囊扩张术对于瘢痕狭窄型EBTB疗效显著，能够有效扩开狭窄的支气管开口，缓解肺不张及因气道狭窄导致的各种临床症状［8］。单纯纤维瘢痕狭窄球囊扩张疗效较好，若瘢痕狭窄开口处伴肉芽组织增生或瘢痕狭窄处有膜状物形成覆盖支气管开口的，应先反复行低温冷冻治疗清除增生组织，将开口扩开，再行高压球囊扩张术治疗。本组病例瘢痕狭窄型EBTB疗效达94.44%。肉芽增殖型伴明显气道狭窄时可在反复低温冷冻治疗后，组织增生明显停止后再行球囊扩张术以改善气道狭窄状况。

我们通过对136例EBTB患者镜下治疗方法及疗效统计，得出以下结论:对于EBTB可根据镜下表现的不同类型选择两种或多种镜下治疗方法联合进行介入治疗，对于肉芽增殖型及溃疡坏死型EBTB应首选低温冷冻治疗，对于瘢痕狭窄型EBTB应首选球囊扩张术治疗，对于炎症浸润型应主要以镜下注入异烟肼及地塞米松抗结核减轻炎症反应为主，必要时辅以冷冻治疗。本组136例患者治疗后有少数病例出现胸痛、气短、创面少量出血等并发症，均经对症处理后好转，无严重并发症。因此，低温冷冻治疗、球囊扩张术治疗及镜下注药治疗方法成熟，疗效可靠，并发症少值得推广应用。

1 李鸿雁，肖欣荣，任和芬.支气管内膜结核的诊断治疗进展［J］.西南国防医药2010，20(8):908-910.YAN Li，XIAO Xin-rong，REN He-fen.The diagnosis and treatment progress of endobronchial tuberculosis［J］.Nation Med 2010，20(8):908-910.

2 贾文娟，彭丽萍.支气管内膜结核的治疗进展［J］.吉林医学2008，29(21):1966-1967.JIA Wen-juan，PENG Li-ping.The treatment progress of endobronchial tuberculosis［J］.Jilin Med，2008，29(21):1966-1967.

3 Yang Hz，Hu CP，Yang Hp，et al.Bronchoscope interventional cryotherapy of endobronchial tuberculosis［J］.Bulletin of Chinese Antituberculosis Association 2005，27(8):227-229.

4 Rikimaru T.Endobronchial tuberculosis［J］.Expert Rev Anti Infect Ther，2004，2(2):245-251.

5 《中华结核和呼吸杂志》编辑委员会.支气管结核的几点专家共识［J］.中华结核和呼吸杂志，2009，32(8):568-571.Journal of Tuberculosis and Respiratory Diseases Editorial Board.The consensus ideas of several experts’on bronchial tuberculosis［J］.J Tuber Resp Dis，2009，32(8):568-571.

6 林明贵，张广宇，李燕峰，等.经支气管镜介入冷冻治疗支气管结核22例临床分析［J］.中国内镜杂志，2010，16(9):945-947，950.LIN Ming-gui，ZHANG Guang-yu，LI Yan-feng，et al.22 clinical cases of interventional bronchoscopic cryotherapy of bronchial tuberculosis［J］.Chin J Endoscopy，2010，16(9):945-947，950.

7 He X，Bischof JC.Quantification of temperature and injury response in thermal therapy and cryosurgery［J］.Crit Rev Biomed Eng，2003，31(5-6):355-422.

8 金发光，李王平，南岩东，等.高压球囊扩张术治疗结核性气道狭窄91例［J］.中华结核和呼吸杂志2010，33(7):551-552.JIN Fa-guang，LI Wang-ping，NAN Yan-dong，et al.91 cases of treatment on tuberculous airway stenosis by high-pressure balloon dilation［J］.J Tuber Resp Dis，2010，33(7):551-552.