电子支气管镜下新型高压球囊扩张治疗良性支气管狭窄疗效评价

傅恩清 金发光 穆德广 李王平 南岩东 孙瑞琳 王 琰

随着肺结核发病率在全球范围内大幅度上升，特别在发展中国家更加严重，而结核病所造成的病变损害程度也呈现进一步严重化，使治疗难度明显增加，结核病引发的死亡率明显增大，临床上常常发现在内膜结核治疗前、中、后均有引发气管、主支气管、叶支气管严重狭窄、闭锁，引发左、右肺、肺叶等部分或完全不张，使得治疗效果严重受限，同时，患者出现严重的胸闷、气短、呼吸困难等临床症状，药物治疗无效，外科治疗无法保全肺功能，只能在稳定后切除肺或肺叶，给患者带来了极大的危害与损失。常规的气管镜下球囊扩张多使用Olympus公司配套生产的2 cm直径球形球囊扩张支气管，但是，其最大扩张压力仅2aTm，临床应用中发现其并不能使得狭窄的支气管扩张开来;为了提高球囊对支气管的扩张效果，近年我们改用美国强生公司生产的用于血管扩张的高压球囊，对支气管结核引起的良性支气管狭窄进行扩张，最高扩张压力可达到14aTm，而一改常规的一次扩张持续时间2～5 min的约束，将一次扩张时间改为40 min，大大提高了扩张效果，疗效令人鼓舞。现报道如下。

资料与方法

一、临床资料

选择我科2007年1月至2010年12月住院和门诊确诊的支气管内膜结核引发气管、支气管狭窄患者，均签署知情同意书后并经过第四军医大学唐都医院医学伦理委员会批准，接受支气管镜下高压球囊扩张治疗，共126例(男47例，女79例)，年龄5～61岁，平均年龄28.8±16.4岁。通过支气管镜(Olympus公司生产的240或260电子支气管镜)检查发现不同分支的支气管有明显的狭窄。气管、支气管狭窄部位分布见表1;126例患者，共有180个狭窄部位，其中13例三个部位同时狭窄，28例同时两个部位狭窄，85例单纯一个部位狭窄，多部位狭窄患者常常在较大支气管被扩张开后方能看到里面较细支气管的狭窄。左主支气管66(36.7%)，右主支气管45(25%)，左上叶支气管23(12.8%)，右上叶支气管 16(8.9%)，右中间段支气管 12(6.7%)，左下叶支气管 8(4.4%)，右下叶支气管6(3.3%)，右中叶支气管 4(2.2%)。

二、治疗方法

126例患者中29例抗结核治疗已经结束，97例仍然在抗结核治疗中，抗结核方案(异烟肼0.3+利福平0.45+乙胺丁醇0.75+吡嗪酰胺0.5每日三次)加减，全程督导治疗，部分加用异烟肼+地塞米松超声雾化。对于耐药的患者采用二线治疗方案。局部治疗主要采用支气管镜下新型高压球囊扩张(美国强生公司生产的不同直径的高压球囊，不采用Olympus生产的1.5 cm直径气管扩张球囊)，方法:支气管镜插入狭窄部，放入导丝，退出支气管镜，沿导丝放入高压球囊，加大压力扩张球囊并调整合适位置，退出支气管镜，不断加大压力，最高达14aTm，如压力下降即可再度补充加压，让患者坐在身边观察，月持续40 min后再度插入支气管镜，释放球囊压力，抽出高压球囊，支气管镜观察扩张后支气管，需要冷冻等其他治疗，即给予;1～2周后复查支气管镜。部分患者扩张后内膜有坏死物或肉芽的用氩气刀电凝(Sexal公司生产的ARCO-3000型氩气电凝治疗仪)、冷冻(德国Drager公司生产的冷冻治疗仪)治疗;具体方法:对于仅有内膜干酪样坏死狭窄者主要以冷冻切除坏死并冷冻支气管壁，多次重复后逐渐实现内膜光滑痊愈;对于干酪坏死极多且易出血者，先氩气刀电凝止血去除表面坏死，再冷冻去除坏死组织、冷冻管壁促使管壁光滑愈合;治疗后残留狭窄者再予高压球囊扩张，使得气管支气管尽可能恢复管腔内径，恢复肺功能、解除呼吸困难症状。

结 果

支气管扩张结果判定标准如下:完全复张指支气管管径达到原支气管内经75%以上，相应肺叶完全复张;部分复张指支气管内经达到原来内径的25% ～75%，相应肺叶部分复张，参与部分不能张开;无改善指扩张后支气管内经小于原来支气管内经的25%，肺叶无明显复张。180个狭窄部位中76(42.2%)个完全恢复，82(45.6%)个部分恢复，22(12.2%)个无任何复张(见表1)。有效率达87.8%(158/180)，胸闷、气短、呼吸困难症状得到明显该善。22例无效，占12.2%。高压球囊扩张次数最多达5次，分别由直径(3 mm)较小至直径较大(12 mm)分次扩张，最终尽可能扩大开口。球囊扩张后为了使支气管内膜恢复光滑，最多冷冻治疗20多次，持续5个月。左、右主气管扩张效果最好，而远端叶支气管无改善比例明显增高。肺结核治疗用药时间较长者，支气管狭窄越稳定，扩张效果越好，而抗结核治疗初期扩张后再度严重狭窄的比例明显高。不良事件:少量出血68例(54%;68/126);稍重度撕裂伤6例，占4.8%(6/126)，两周后即再度愈合。继发感染、休克、低血压、支气管内膜坏死、支气管瘘等不良事件。

支气管镜下新型高压球囊扩张治疗内膜结核引发的支气管狭窄，配合氩气刀电凝、冷冻治疗效果良好，疗效显著，避免了肺叶切除，恢复肺不张，新形高压球囊扩张狭窄支气管，效果可靠，不良事件少。

讨 论

肺结核合并支气管结核越来越引起高度重视，常导致结核治疗的失败，使肺结核致残率、死亡率大大增高。既往并无良好的治疗方法，常致肺叶切除，切除肺叶前还必须先有效控制好结核，如结核未能良好控制，行肺叶切除后常常导致支气管胸膜瘘，继发胸腔反复感染，不能良好处理甚至直接导致患者死亡。先前我们单纯使用氩气刀、微波、电刀等电凝治疗，常导致支气管内肉芽组织反复增生、反复治疗，总不能获得治愈，最终致使支气管壁破坏、塌陷，严重影响肺通气功能。高压球囊扩张因采用Olympus生产的最高2aTm的15 mm直径的低压球囊，狭窄支气管扩张后立即重新狭窄。新型高压球囊扩张采用美国强生公司生产的不同直径的用于扩张血管的高压球囊，扩张压力最高可达14aTm，大大加大了扩张压力，使狭窄的支气管达到了足够的扩张压力，使狭窄支气管得以扩张，取得了良好的效果，有效率达87.8%(158/180)。除6例部分稍重的支气管壁撕裂伤、部分患者少量出血外，没有出现支气管壁坏死、完全撕裂等严重并发症。

表1 支气管狭窄及闭塞部位分布Table 1 Distribution of bronchial stenosis and occlusion site

国内外应用冷冻治疗联合高压球囊扩张治疗支气管良性狭窄较多［1］，效果不尽相同，总体效果较好;应用氩气刀治疗中心气道狭窄也有较多报道［2-9］，但是联合应用报道较少。既往我们单纯应用氩气刀、电刀、微波治疗支气管内膜结核引发气道狭窄，由于肉芽反复生长不能得到良好控制，效果不够理想。经过数年探索，我们采用电凝与冷冻结合，辅助于新型高压球囊扩张解决了肉芽反复增生问题，取得了良好效果。冷冻治疗可在极短时间内使局部温度降至－80℃，使得肉芽血管血流终止，血栓形成，最终血管闭塞而中断了肉芽生长［3-6］，使得支气管内膜得以良好恢复，根本上解决了结核引发内膜肉芽增生、支气管狭窄等治疗问题取得了十分理想的疗效。

冷冻治疗常常出血较少［7-8］，但冻切易引发出血，此时，采用氩气刀电凝治疗同时具有止血作用，可克服出血问题，在电凝使组织凝固后再行冻切较为安全;氩气刀治疗如伤及血管同样可引发大出血，应有所选择回避。高压球囊扩张必须掌握狭窄口直径并选择合适直径的扩张球囊，避免球囊直径过大引发严重撕裂伤而大出血，由于球囊压迫并注入止血药物可终止出血，因此，不会引发严重结果，但是过大撕裂伤可导致狭窄口愈合中再狭窄，使疗效下降，应予注意。在行隆突周围左右主支气管球囊扩张时应特别注意球囊阻塞主气管不宜比例过大，避免引发急性呼吸衰竭而危及患者生存。

新型高压球囊支气管扩张克服了传统普通扩张球囊扩张压力低，扩张球囊直径固定，难以实现良好扩张的不足，根本实现了不同直径和不同狭窄程度支气管的可靠扩张，确定了扩张效果，无一例出现支气管黏膜受压坏死，且不良事件少，安全可靠，是个值得广泛推广的治疗方法。操作中注重高压球囊直径的选择，避免球囊直径与狭窄支气管直径差异过大，容易引起被扩张支气管的撕裂，并发出血较多，产生一定危险，应该给予回避。

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