下呼吸道多重耐药菌感染的危险因素分析

吕爱爱 许建英

下呼吸道感染(lower respiratory tract infection)指声门以下的气道感染，主要包括肺炎、慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary diseases，COPD)急性加重以及支气管扩张急性加重等［1］。不论是发达国家还是发展中国家，下呼吸道感染作为一种呼吸系统的常见病和多发病，是老年人重要的致死原因之一。在我国医院的感染中下呼吸道感染发病率占首位［2］。多重耐药菌(multidrug resistant bacteria，MDRB)是指有多重耐药性的病原菌［3］，其定义为一种微生物对三类或三类以上抗菌药物同时耐药。近年来，随着新药的增多，抗菌药物的广泛应用，特别是无指征的滥用抗菌药物，以致下呼吸道多重耐药菌感染逐年增加，为临床治疗增加了难度。所以更多了解下呼吸道多重耐药菌感染的危险因素，可以为更好的预防和控制措施提供合理的理论依据。

对象与方法

一、研究对象

纳入2010年10月1日至2011年3月31日山西医科大学第一医院符合下呼吸道感染诊断且两次以上痰培养细菌阳性并为同一菌株的住院患者，根据MDRB感染的诊断标准，分为MDRB感染组和非MDRB感染组。

下呼吸道感染诊断标准依据中华医学会呼吸病学分会1999年制定的诊断标准［4］:胸部X线检查(或CT)显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液，至少连续两次痰培养为同一致病菌，同时伴有以下之一者:①下呼吸道感染的临床表现:发热、咳嗽或咳嗽加重、咯痰或痰性质的突然改变;②血常规检查:白细胞增多(﹥10×109/L或核左移)或白细胞减少(﹤4×109/L)。病例剔除标准:①年龄﹤18岁;②没有X线胸片或胸部CT检查结果;③有证据提示胸部阴影由肺结核、肿瘤或其他非感染等原因所致;④单纯上呼吸道感染。多重耐药菌是指有多重耐药性的病原菌，其定义为一种微生物对三类或三类以上抗菌药物同时耐药［3］。与临床相关的多重耐药菌包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌、耐万古霉素肠球菌、耐青霉素肺炎链球菌、多重耐药的铜绿假单胞菌、多重耐药的鲍曼不动杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌、产超广谱β-内酰胺酶(extended spectrum β-lactamases，ESBLs)的细菌等。

二、研究方法

所有入选病例按统一设计的调查表收集两组患者的临床资料，包括性别、年龄、痰培养细菌呈阳性前的住院天数、吸烟史(吸烟量＞2.5包年为有吸烟史)、感染类型、基础疾病(脑血管疾病、COPD、高血压、糖尿病)、近期(﹤3个月)使用抗菌药物、近期(﹤2周)有误吸或呛咳、低蛋白血症(血清白蛋白＜35g/L)、留置胃管、留置尿管、深静脉留置导管、机械通气、院内应用抗菌药物和院内应用糖皮质激素(应用时间＞12 h)18项相关危险因素。

痰标本采集要求采用痰培养法收集。住院期间清晨常规漱口后用无菌生理盐水漱口3次或口腔护理后用力深咳痰，实施人工气道者用无菌痰液收集器经气道插管取下呼吸道分泌物，取标本于无菌盒内，于0.5～1.0 h送检。细菌分离与鉴定培养基为纸片扩散法(K-B)指定的MH琼脂，采用K-B法进行药敏试验，按照卫生部抗菌药物耐药性监测中心下发的《抗菌药物药敏试验判断标准》进行结果判断。

三、统计学方法

调查资料采用Excel 97-2003建库，采用SPSSl3.0软件进行统计分析。两组患者基本情况比较，计量资料根据是否正态分布，以t检验或非参数统计方法检验比较组间差异，计数资料以χ2检验比较组间差异［5-7］。本研究采用单因素分析方法筛选出有统计学意义的可能危险因素，再通过多因素logistic回归分析方法确定与MDRB感染关系密切的危险因素。

结 果

一、人口统计学特征

本研究共纳入208例受试者，其中MDRB感染组112例，平均年龄64.87±16.48岁，痰培养细菌呈阳性前的住院天数12.74±19.69;非MDRB感染组96例，平均年龄64.54±15.22岁，痰培养细菌呈阳性前的住院天数6.20±7.81。两组的人口学特征分布比较，见表1。

二、单因素回归分析结果

18项相关危险因素的单因素分析结果显示:吸烟史、痰培养细菌呈阳性前的住院天数、COPD、脑血管疾病、近期使用抗菌药物、留置胃管、留置尿管、深静脉留置导管、机械通气、院内应用抗菌药物和院内应用糖皮质激素11项因素有统计学意义(P＜0.05)，是MDRB感染的可能危险因素，见表1。

三、多因素logistic回归分析结果

以MDRB感染与否为因变量，将单因素分析中与MDRB感染有关联的变量为自变量，采用logistic回归筛选危险因素，以α=0.05为显著性水准进入回归模型的变量有5个，分别是吸烟史、痰培养细菌呈阳性前的住院天数、留置胃管、机械通气和院内应用抗菌药物。MDRB感染多因素logistic回归分析结果，见表2。

表1 两组患者的人口统计学特征分布比较及单因素分析结果Table 1 Comparison of the distribution characteristics of human populations and single factor analysis results between two groups

表2 MDRB感染多因素logistic回归分析结果Table 2 Results logistic multivariate regression analysis of MDRB infection

讨 论

下呼吸道感染为我国医院感染最常见、发生频率最高的感染部位，全国医院感染监控网历年统计资料均表明［8］，肺部感染为各部位医院感染之首。随着下呼吸道多重耐药菌感染问题日益突现，近年对MDRB感染危险因素的研究逐渐得到重视，但由于研究群体和研究方法的不同，得出的结论也不尽一致。本研究多因素logistic回归分析结果提示吸烟史、痰培养细菌呈阳性前的住院天数、留置胃管、机械通气和院内应用抗菌药物是MDRB感染关系密切的危险因素。

机械通气与MDRB感染的关系为:机械通气引起下呼吸道感染的机制主要与呼吸道和全身防御机制受损，口咽部定植菌“误吸”，胃、十二指肠定植菌逆行和易位，细菌生物被膜(bacterial biofilm，BF)形成等有关［9］。在进行机械通气时，气管插管可直接损伤咽喉部，且跨越了咽喉部这一重要的屏障，使气道的自然防御功能破坏，还削弱了纤毛系统清除细菌的能力，抑制了咳嗽机制，因而导致细菌定植。接受机械通气的患者病情重，机体防御功能常受到损害，极易出现口咽部细菌定植。胃内细菌也可能污染声门下的分泌物，导致口咽部细菌定植。留置胃管时胃、十二指肠定植菌逆行和易位是MDRB感染的致病因素。进食困难或机械通气患者通常留置胃管，以去除胃肠道分泌物，预防胃膨胀和提供营养支持。机械通气患者留置胃管提供营养、药物以及吸引分泌物等，经常出现胃容量过多、胃液pH值升高、潜在病原微生物定植增多等，并且留置胃管减弱食道下端括约肌功能，刺激咽喉部而引起恶心、呕吐，将胃内的细菌带至咽部，再由咽部进入下呼吸道，即存在胃一咽一下呼吸道逆行感染途径，为细菌迁移和定植下呼吸道提供了通路［10］。抗菌药物的不合理使用可破坏口咽部正常菌群，致使G－杆菌得以寄生，真菌容易生长，耐药菌株出现［11］。多种广谱抗菌药物的应用，改变了患者正常微生物的寄生，杀灭敏感的非致病菌，导致气道细菌的定植并最终导致耐药菌珠的出现，增加院内肺炎发生率。痰培养细菌呈阳性前的住院天数也是MDRB感染关系密切的危险因素(OR=1.131，95%CI=1.009-1.268)，这与一些报道的结果相符［12-14］。医院是一个特殊的生态环境，患者长期暴露在病原菌集中的环境中，加上自身疾病及医疗操作，对感染的防御能力较差，随着住院天数的增加，极易发生多重耐药菌感染。可见，住院天数过长导致发生多重耐药菌感染的危险性增加。反之，多重耐药菌感染又影响病情，延长住院日，而恶性循环。合并有严重基础疾病如脑血管疾病、COPD、高血压、糖尿病等，常常导致多重耐药菌感染［15-16］。香烟可损伤气道上皮细胞和纤毛运动，纤毛运动清除功能下降，导致防御机能减弱，这些都利于细菌滋生。另外香烟可损伤气道上皮细胞和纤毛运动，纤毛运动清除功能下降，导致防御机能减弱，这些都利于细菌滋生。

根据MDRB感染的相关危险因素，MDRB感染的预防应从防止外源性致病菌进入和减少内源性致病菌定植等方面着手，在患者、医务人员、环境、器械设备等方面，制定有针对性的多重耐药菌感染控制规划、管理制度并组织实施，从而采取有效措施，切断感染的各个环节，预防MDRB的感染。作者认为应从以下几方面入手［17］:重视高龄、有慢性基础疾病尤其是脑血管疾病、肺部疾病患者的管理;教育和劝导患者戒烟;尽量缩短患者的住院时间，符合出院指征的患者及时出院，减少院内感染机会;机械通气时加强人工气道的管理，切断病原体定植或感染环节(如减少胃液或口咽分泌物的误吸、减少口咽部和消化道内定植菌群);合理使用抗菌药物(如遵循抗菌药物应用原则、加强对医师和药剂师的教育及管理、加强抗菌药物的有效管理、细菌室要关注耐药菌的检测和耐药机制的检测和减少抗菌药物的使用)等。

下呼吸道多重耐药菌感染是患者自身的内环境、侵袭性治疗措施和医院环境多种因素综合作用的结果，吸烟史、痰培养细菌呈阳性前的住院天数、留置胃管、机械通气和院内应用抗菌药物与MDRB感染关系密切，可能是其独立危险因素。作者认为应该从患者、医务人员、环境、器械设备等方面，制定有针对性的有效措施，切断感染的各个环节，预防MDRB感染。

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