纤维支气管镜下冷冻联合药物治疗肉芽增殖型支气管结核

谢永宏 南岩东 穆德广 孙瑞琳 刘 伟 傅恩清 李王平 金发光

支气管结核(bronchial tuberculosis)发病率越来越高，肉芽增殖型是常见的一种，可引起咳嗽、咯血、发热、气短、胸痛等症状，亦可阻塞管腔导致肺不张，全身用药效果不佳，纤维支气管镜的应用及冷冻技术的开展，可迅速缓解支气管结核患者的症状，明显缩短治疗周期，减少并发症的发生。2008年4月至2010年4月，我们对45例肉芽增殖型支气管结核进行了经纤维支气管镜冷冻联合药物治疗，取得了较好的效果，现报告如下。

资料与方法

一、临床资料

全部病例均经支气管镜检查并取材后病理证实的肉芽增殖型支气管结核病人，为初治病例。男性19例，女性36例，年龄6岁～48岁，平均22岁。其中气管2例，右主支气管-右上叶支气管13例，右主支气管-右下叶支气管6例，左主支气管5例，左主支气管-左上叶支气管3例，左上叶支气管9例，左下叶支气管4例，左右支气管5例。痰菌阳性37例，痰菌阴性8例。所有病例均常规给予全身三联(HRZ，H:异烟肼，R:利福平，Z:吡嗪酰胺)或四联(HRZ(E)S，E:乙胺丁醇，S:链霉素)抗结核治疗。

二、设备和器械

日本奥林巴斯型电子支气管镜;①BF260系列可弯曲电子支气管镜(日本Olympus公司)包括检查镜、治疗镜;②Erbokryo CA冷冻治疗仪(德国ERBE公司)，冷源为二氧化碳。

三、术前准备

所有患者术前禁食禁水12 h，均进行血常规、出凝血时间、心电图、X线胸片、胸部CT、肺功能、血气分析和常规支气管镜检查，部分患者需行多层螺旋CT气道三维重建和超细支气管镜检查，了解气道狭窄的部位、程度、长度以及狭窄远端气道病变和肺实质情况，充分评估能否耐受治疗并预测风险。操作时，全程心电监护仪监测HR、BP、SpO2，部分患者予以吸氧。

四、操作方法

患者用2%利多卡因局麻后取仰卧位，石蜡油涂抹纤维支气管镜使其充分润滑，按纤维支气管镜常规操作方法，将纤维支气管镜鼻腔插入至病灶，充分吸取气管、支气管内的分泌物，并在左右支气管处留取痰液标本送抗酸杆菌检查。冷冻:冷冻治疗可分为冻融和冻切两种。将事先选择好的冷冻探头经支气管镜的活检孔道插入，冷冻探头的金属末端须离支气管镜远端5 mm以上，探头顶端置于病灶上或深入病灶内，以取得最大范围的冷冻效果，也可采用探头的侧壁对病灶实施冷冻。脚踏冷冻开关，实施冷冻，约30 s左右就可见探头顶端有冰球形成，松开冷冻开关，让其自行解融，约2 min左右完成一次冻融循环。如病灶较大，可设定多个冷冻点，在每一点反复冻融3～5次，直至病灶完全被冷冻，此过程称做冻融。冻切是将冷冻探头的金属头部放在肉芽表面，在冷冻状态下将探头及其黏附的肉芽组织取出。治疗后用负压吸引器清除气管支气管内分泌物、脱落坏死组织及渗血。如创面渗血较多，可局部使用1∶10000的肾上腺素加凝血酶2000 μ喷洒。冷冻治疗后配合镜下给药，每次给予0.2 g异烟肼，每次操作持续时间5～30 min，2次治疗间隔1～2周。

五、冷冻后的评价及病灶处理

冷冻后1～2周左右，复查支气管镜，一方面对冷冻治疗的效果进行评价，另一方面对冷冻后坏死的组织进行清理。清理可用异物钳、抽吸或冻切方法进行。对残留的病灶，可再次冷冻治疗。

六、疗效判定

临床疗效判定标准根据患者治疗后的主要症状缓解情况，胸部X线片或CT扫描前后对比，支气管镜复查观察病灶大小、气道通畅情况为疗效判断依据，参照文献［1］略作修改。治愈:咳嗽、呼吸困难、咯血及发热消失，胸部X线片或CT示阻塞性肺炎、肺不张消失，支气管镜下增生的肉芽组织完全清除，管腔通畅;有效:咳嗽、呼吸困难、咯血及发热有所改善，胸部X线片或CT示阻塞性肺炎、肺不张好转，支气管镜下肉芽组织明显吸收，留下轻度狭窄的管腔;无效:咳嗽、呼吸困难、咯血及发热等症状无好转，支气管镜下病灶无明显吸收，反复生长，管腔明显狭窄闭塞。

结 果

一、安全性评估

45例患者术中监测SpO2、BP、HR，结果见表1。治疗过程中大部分病人有BP及HR升高，幅度在16～24 mm Hg，32～50次/min之间，均出现在通过声门刺激或咳嗽后，治疗过程中无明显变化。术中未出现大出血、气胸、纵隔气肿、气管食管瘘等严重并发症，均顺利完成治疗。术后无发热及感染加重等并发症。45例支气管内膜结核患者术中SpO2、BP、HR监测结果，见表1。

二、疗效评价

1.胸片变化

治疗结束后复查胸部正位X线片或胸部CT，结果显示26例肺不张、阻塞性肺炎患者中22例(84.61%)完全控制，3例(11.54%)治疗结束后肺不张、阻塞性肺炎部分缓解，1例(3.84%)无改善，总有效率25例(96.15%)。

2.气管镜下变化

45例患者共接受138次纤维支气管镜下联合治疗，其中1次治疗5例，2次治疗6例，3次治疗26例，4次治疗5例，7次治疗2例，9次治疗1例。治愈41例(91.11%)，有效3例(6.67%)，无效1例(2.22%)，总有效率97.78%，其中无效1例因叶支气管完全闭塞，治疗后气道无法再通。

3.临床症状变化

患者自觉症状均有明显改善。其中呼吸困难25/26(96.15%)、咳嗽咳痰39/42(92.86%)、咯血24/30(80.00%)、发热23/25(92.00%)。本组治疗过程中除3例有中等量渗血外，无其他严重并发症，无手术死亡。术后6个月随访未见复发。

讨 论

支气管结核是指发生在支气管黏膜及黏膜下层的结核病，好发于肺上叶或主支气管，左侧多见，可累及气管，发病高峰年龄在20～30岁，多见于女性。早期的支气管黏膜充血、水肿、分泌物增多，黏膜下形成结核结节;继之则发生干酪坏死，形成结核性溃疡，底部肉芽组织增生，表面覆盖灰白色干酪坏死物;肉芽组织向管腔内生长或干酪坏死物堆积。

肉芽增殖型是支气管结核的常见类型，往往可致气道狭窄，严重者可导致气道阻塞，造成阻塞性肺炎和肺不张。气道狭窄一旦形成，抗结核和激素治疗难以奏效，给病人带来最大危害是肺毁损，通气功能下降，反复感染，甚至高热不退，在全身抗结核治疗无效的情况下，患者不得不手术切除病变。

近年来，我们将经支气管镜下介入技术应用于肿瘤性气道狭窄的治疗，取得了较好的疗效［2］。气管镜下冷冻治疗中央气道阻塞已有很多成功经验报道，疗效满意［3-4］。冷冻为一种物理治疗手段，经液态二氧化碳冷冻探针至－70℃，可使局部组织冰冻坏死［5］，坏死组织逐渐脱落，同时正常黏膜生长，因此冷冻治疗后局部一般不会出现组织穿孔或瘢痕狭窄［6］。我们采用纤支镜下冷冻联合局部化疗治疗支气管内膜结核，发现该方法不仅能迅速解除气道梗阻，还可减轻溃疡糜烂、病灶出血，使阻塞的支气管尽早复通。同时，药物直接注射在病变部位，局部药物浓度高，明显超过血药浓度，且药物不良反应小，可有效地直接发挥杀菌抑菌的局部治疗作用。另外通过纤支镜能充分吸引各叶段支气管腔内的脓性分泌物或干酪性坏死物，迅速减轻症状，促进病灶吸收，阻止疤痕狭窄形成，避免形成气道狭窄及其相关的外科手术［7］，使肺不张、阻塞性肺炎均得到很好控制，且未出现明显并发症。冷冻治疗也存在一些问题:①冷冻后肉芽组织并不立刻坏死脱落，一般需要二期手术清除坏死组织，增加了手术次数;②冷冻后的组织在化冻后容易出血，同时外观上与未经冷冻的组织难以区分，导致在手术中容易重复对同一个区域进行冷冻，而有些部位却遗漏了，导致疗效不理想。此外，目前采用的二氧化碳冷冻探头为钝性探头，不能插入肉芽组织内部，导致冷冻范围表浅，虽经反复冷冻仍难以侵及肉芽组织内部，影响手术疗效。本组45例138次治疗均未出现局部感染、穿孔、出血、窒息等严重并发症，可见该治疗措施只

表1 45例支气管内膜结核患者术中SpO2、BP、HR监测结果()Table 1 Surveillent results for SpO2，BP and HR of 45 patients with endobronchial tuberculosis in operation()

表1 45例支气管内膜结核患者术中SpO2、BP、HR监测结果()Table 1 Surveillent results for SpO2，BP and HR of 45 patients with endobronchial tuberculosis in operation()

SpO2(%) SBP(mm Hg) DBP(mm Hg) HR(次/min)治疗前93.5±2.6 146±8 94±6 122±8治疗中 89.6±3.8 132±4 85±4 90±12治疗后94.2±3.0 124±10 70±4 70±10

要运用得当，非常安全有效。经纤支镜冷冻联合灌注化疗治疗支气管内膜结核疗效显著，简单、安全，值得临床推广应用。

1 Bertoletti L，Elleuch R，Kaczmarek D，et al.Bronchoscopic cryo therapy treatment of isolated endoluminal typical carcinoid tumor［J］.Chest，2006，130(5):1405-1411.

2 金发光，穆德广，楚东岭，等.经支气管镜氩等离子凝固治疗大气道阻塞性狭窄［J］.中华肿瘤杂志，2008，30(6):462-464.JIN Fa-gnang，MU De-guang，CHU Dong-ling，et al.Efficacy and safety of argon plasma coagulation in the treatment of obstructive tracheobronchial stenosis［J］.Chin J Oncol，2008，30(6):462-464.

3 金发光，李王平，穆德广，等.新型冷冻再通术在恶性中心气道狭窄治疗中的作用［J］.中华肺部疾病杂志:电子版，2010，3(1):24-26.JIN Fa-guang，LI Wan-gping，MU De-guang，et al.Role of newly-developed fiberoptic bronchoscopic cryotherapy in the management of malignant central airway stenosis［J］.Chin J Lung Dis:Electronic Edition，2010，3(1):24-26.

4 金发光，傅恩清，谢永宏，等.难治性中心气道狭窄的综合介入治疗［J］.中华结核和呼吸杂志.2010，33(1)，12-24.JIN Fa-guang，FU En-qing，XIE Yong-hong，et al.The application of combined interventional procedures for the management of intractable central airway stenosis［J］.Chin J Tuber Respir Dis，2007，101(1):27-33.

5 De Gracia J，Culebras M，Alvarez A，et al.Bronchoscopic balloon dilatation in the management of bronchial stenosis following lung transplantation［J］.Respir Med，2007，101(1):27-33.

6 Bolliger CT，Sutedja TG，Strausz J，et al.Therapeutic bronchoscopy with immediate effect:laser，electrocautery，argon plasma coagulation and stents［J］.Eur Respir J，2006，27(6):1258-1271.

7 金光发，刘同刚，谢永宏，等.纤维支气管镜介入在各型气管、支气管结核治疗中的作用探讨［J］.中国内镜杂志，2005，11(9):904-906.JIN Fa-guang，LIU Tong-gang，XIE Yong-hong，et al.Fiberoptic bronchoscopy and catheter intervention in treatment of trachea and bronchial tuberculosis［J］.Chin J Endos，2005，11(9):904-906.