阴道闭合术治疗子宫脱垂87例临床分析

段振涛，杜 梅，杨朝振，黄 慧

（大理州妇幼保健院 妇产科，云南 大理 671000）

阴道闭合术，即Neugebauer-LeFort手术[1]。该手术位置表浅，创伤不大，适于年老体弱，子宫及阴道前后壁中重度脱垂而又愿意放弃性生活的患者。为了减少手术出血、矫治和预防并发症，完善盆底重建，笔者作了相应改良，取得满意疗效，报道如下。

临床资料 本组收集1990～2010年子宫脱垂行阴道闭合术的病例87例。年龄最低者59岁，最高者87岁，中位年龄68岁。农村户口61例，城镇户口26例。子宫脱垂发生在绝经前、有多产难产或产后过早劳动等病史者45例；子宫脱垂发生在绝经后，无相关产科病史及长期腹压增加等因素42例。因部分病例在1995年以前收治，当时尚无美国的ACOG盆腔器官脱垂评价系统[2]和国际POP—Q分类法，故仍按我国1981年“两病”科研协作组的分度标准进行诊断[3]。

子宫脱垂III度，阴道前后壁重度膨出者中有1例合并阴道后穹隆疝，另1例有陈旧性III度会阴裂伤。全组病例都有生殖道不同程度的松弛扩大，详见表1。

方 法 一、麻醉方法：采用硬膜外麻醉、鞍麻、骶管麻醉和局麻等。

二、操作改良 1.切荡法锐性剥离阴道黏膜瓣：用艾里氏钳夹持切除的阴道黏膜瓣边缘，左手握钳，食指和中指顶起黏膜瓣与阴道创面的交界，右手执笔样持刀，刀刃对切缘，刀面与阴道壁创面呈45度倾斜。黏膜瓣两端的起刀和收刀紧贴黏膜下切割，中间用切推结合的荡刀方法剥离。起刀、荡刀和收刀在左手指端的感知下一气呵成，尽量使阴道筋膜保留在创面一边，均匀光薄地剔除阴道黏膜。

2.分段封闭是将阴道前后壁的切除缝合分3次完成。间断封闭是将阴道前后壁从上到下分成5段，1，3，5段对应缝合，2，4段保留。分段和间断封闭的手术适应症是脱出包块巨大，目的是减少手术剥离面出血。

3.压力性尿失禁、提肛肌修复和后穹隆疝修补可以在阴道闭合术的手术野内完成。陈旧性III度会阴裂伤也可以在同一麻醉、同一视野、同一体位下进行。为了盆底修复完善，本组根据需要将以上手术纳入阴道闭合术同期施行。

随访方法：采取来院复查和家庭访视方法进行。随访期限为术后1年。

结 果 本组病例全部完成了术后1年的随访。子宫脱垂和阴道前后壁膨出无1例复发者。术前合并轻度压力性尿失禁的25例和中度压力性尿失禁的6例症状消失；术前合并重度压力性尿失禁的3例中2例症状消失，1例缓解为轻度。术前非感染性尿频急的12例和大便困难的6例症状消失，另1例陈旧性会阴裂伤治愈，详见表2。

讨 论 1.阴道闭合术的应用价值：随着物质文化生活水平的提高和少生优生意识的强化，产科因素和慢性腹压增加引起的子宫脱垂逐渐减少，而伴随人口老龄化的组织退行性改变导致的子宫脱垂却时有发生。本组87例中就有42例属于后者，占48%，可见阴道闭合术将有一定的应用空间。除此之外该术式还有较多优点[4]，诸如①阴道闭合术较传统的重建术损伤小，并发症风险小。②手术时间短，降低了麻醉的持续时间和应激。③手术容易。④适宜年老体弱和严重脱垂的患者。⑤深部操作少，降低了对盆腔神经的牵拉刺激。⑥软组织操作容易耐受。⑦封闭生殖裂孔能恢复泌尿道和肠道的排空功能。⑧对麻醉无严格选择。⑨复发率低，传统子宫脱垂手术有30%的复发率。

表1 全组病例的松弛情况

表2 87例阴道闭合术满1年随访结果

2.压力性尿失禁的治疗和预防：中重度子宫脱垂的病人本来就会并发不同程度的压力性尿失禁。本组87例中就有34例并发压力性尿失禁，占39%。针对这些病人在阴道闭合前应该作尿道后筋膜加固术，才能取得满意疗效。即在膀胱颈和尿道中部紧挨尿道两侧作U行缝合耻骨筋膜2～3针。阴道闭合术处理不当也会并发压力性尿失禁。其发生原因有二，一是近子宫颈外口的阴道壁切缘过高，阴道闭合后将膀胱拉向后上方致阴道膀胱角消失，膀胱颈变成漏斗状而发生压力性尿失禁。二是阴道前壁的切口过低，接近尿道外口，阴道闭合时使尿道后移，尿道后角消失导致压力性尿失禁。使上方阴道切缘距宫颈外口2～3cm，前方阴道壁切口在尿道下沟略上即可避免压力性尿失禁发生[5]。

3.笔者改良的切荡法锐性剥离阴道黏膜瓣由于剥离面浅表，均匀光滑、不伤及较深的阴道静脉丛，所以剥离面出血少。这种刀法比较完整地保留了阴道筋膜，一是使闭合后的阴道纵隔支撑力强，二是缝针只穿阴道筋膜，不会损伤膀胱和直肠。

4.盆底的后穹隆疝十分接近阴道后壁上端的切缘，向后上方稍事分离即可暴露疝囊，本组1例未切开疝囊，而是围绕其颈部的腹膜处作一荷包缝合，在经肛查证实疝口闭合即成。笔者认为，后穹隆疝、提肛肌分离和陈旧性III度会阴裂伤同属盆底组织结构缺损，作阴道闭合术时同期进行修补能使盆底修复更完善，手术效果更满意[6]。

5.中重度阴道前后壁膨出常引起膀胱和直肠排空障碍。膀胱排空障碍残余尿量增加，出现无痛性、非炎症性尿频急症状；直肠排空障碍表现为大便困难无力。本组出现以上症状者经阴道闭合术后症状消失，阴道闭合术确实能恢复泌尿道和生殖道的排空功能。

6.本组有4例患者脱垂包块十分巨大，超过新生儿头大小。采取笔者改良的分段封闭1例和间断封闭3例，减少了剥离面出血，恢复平顺，1年后随访未见复发。两种改良术式不仅适于脱垂包块巨大者，也可以应用于高龄体弱耐受力差的病人。

综上所述，阴道闭合术应用改良的切荡法锐性剥离阴道黏膜瓣具有创面出血少，缝合牢固，缝针不易损伤膀胱和直肠等优点。分段封闭和间断封闭法可减少剥离面出血，适于脱垂包块巨大和年老体弱患者。针对具体情况，后穹隆疝修补、尿道后筋膜加固、提肛肌分离修复及III度会阴裂伤修补等手术可纳入阴道闭合术同期施行，一方面可预防压力性尿失禁，再则使盆底修复更加完善，疗效更加满意。

［1］刘新民.妇产科手术学[M].第3版.北京：人民卫生出版社，2005:618

［2］王泽华.妇产科治疗学[M].第10版.北京：人民卫生出版社，2009:386.

［3］乐杰.妇产科学[M].第7版.北京：人民卫生出版社，2008:343.

［4］（美） 科瓦奇.经阴道手术和盆底重建手术外科学[M].天津：天津科技出版公司，2010：261.

［5］付英才，吴佩煜，翁霞云.妇产科手术学[M].北京：人民军医出版社，2008:163.

［6］张惜阴.实用妇产科学[M].第2版.北京：人民卫生出版社，2007:168