巨大儿分娩方式的选择

李彦斌

胎儿体重达到或超过4 000 g者称之为巨大儿［1］。随着人民生活水平的提高，不正常的饮食习惯，巨大儿发生率增加。肩难产、臂丛神经损伤和新生儿窒息率升高，为减少其发生率，选择我院分娩的巨大儿及非巨大儿进行对比分析，以选择正确的分娩方式。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2 004年12月至2008年12月我院共住院分娩单胎9 708例，其中体重≥4 000 g巨大儿602例(巨大儿组)，发生率6.2%，非巨大儿9 106例(非巨大儿组)。巨大儿组年龄22～40岁，平均年龄(28±3)岁;平均孕周(39.5±1.4)周。对照组年龄20～43岁，平均年龄(30±4)岁;平均孕周(39.1±1.5)周。2组年龄、孕周及孕产次差异均无统计学意义(P ＞0.05)。

1.2 产前诊断(评估新生儿体重) 所有足月孕妇测量宫高、腹围，B型超声测量胎儿双顶径(BPD)、股骨长度(FL)。(1)临产前或产时子宫的高度与腹围之和≥140 cm;(2)彩超和B型超声探测胎儿双顶经≥9.5 cm;(3)探测胎儿股骨长径≥7.5 cm。3项指标中具备其中2项者，即可拟诊为巨大儿。如体重需进一步评估者，当胎头浮动或臀位者，用宫高×腹围;如胎头衔接者，宫高×腹围+200 g;胎膜已破胎头衔接者，宫高×腹围 + 300 g［2］。

1.3 剖宫产指征 按 照妇产科学［3］规定的标准，因同一患者可能有几个剖宫产指征，其指征均以第一指征为剖宫产指征，主要有:(1)头盆不称，包括相对性头盆不称、骨盆异常、枕横位、枕后位等;(2)产前预测胎儿体重≥4 000 g的巨大儿，估计有可能难产者;(3)胎儿窘迫;(4)瘢痕子宫;(5)臀位;(6)社会因素;(7)其他。

1.4 方法 对2组剖宫产率及指征进行回顾性对比分析。

1.5 统计学分析 应用SPSS 13.0统计软件，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 产前符合率 巨大儿组产前预测，宫高+腹围≥140 cm者356例(59.1%);BPD≥9.5 cm 者 412 例(68.4%);FL≥7.5 cm者384例(63.8%)。共399例产前诊断为巨大儿，产前诊断符合率66.3%。非巨大儿组产前预测，诊断为巨大儿434例，误诊率4.8%。

2.2 剖宫产率 巨大儿组剖宫产468例(77.7%)，非巨大儿组剖宫产2 622例(28.8%)，2组比较差异有统计学意义(χ2=623.47，P ＜0.01)。

2.3 剖宫产指征 巨大儿组剖宫产468例，因预测巨大儿和头盆不称而手术446例(95.3%)，产程中出现胎儿窘迫手术15例(3.2%)，瘢痕子宫剖宫产者3例(0.6%)，其余指征共4例(0.9%)。非巨大儿组剖宫产2 622例，因预测巨大儿和头盆不称而手术1 447例(55.2%)，产程中出现胎儿窘迫手术388例(14.8%)，瘢痕子宫剖宫产者467例(17.8%)，其余指征共311例(11.9%)。2组比较因预测巨大儿和头盆不称、产程中出现胎儿窘迫、瘢痕子宫及其他原因而手术的比例差异有统计学意义(χ2=286.73，P ＜0.01)，因预测巨大儿和头盆不称而行剖宫产的比例在巨大儿组明显高于非巨大儿组。除外预测为巨大儿而行剖宫产者，在巨大儿组头盆不称的比例(47/69=68.1%)明显高于非巨大儿组(1 013/2 188=46.3%)，差异有统计学意义(χ2=18.7837，P ＜0.01)。见表1。

表1 巨大儿剖宫产指征 例(%)

3 讨论

3.1 提高巨大儿产前诊断的重要性 胎儿体重≥4 000 g者称为巨大儿。巨大儿的增多使难产的几率及母婴并发症亦相应增多。为减少巨大儿分娩并发症的发生，正确的产前诊断与及时处理是关键。文献报道巨大儿的产前体重预测方法中，宫高加腹围≥140 cm，预测巨大儿符合率为57.3%［3］。B型超声测量胎头双顶径≥10 cm，股骨长度≥8.0 cm，腹围≥33 cm，其准确率达80%以上［3］。本资料根据宫高、腹围、双顶径、股骨长的测量值来预测胎儿体重，对巨大儿进行筛选，468例巨大儿中产前诊断399例，诊断符合率66.3%;非巨大儿组产前预测诊断为巨大儿434例，误诊率4.8%。巨大儿因受孕妇胖瘦、孕期体重异常增加、羊水多少、先露高低等因素影响，诊断符合率并不高。所以产前应结合四步触诊的临床经验综合评估，尽量准确地作出胎儿的估算，以指导分娩。

3.2 巨大儿分娩方式的选择 巨大儿作为高危妊娠，母儿并发症高。本结果显示，巨大儿组剖宫产468例(77.7%)，非巨大儿组剖宫产2 622例(28.8%)，巨大儿组明显高于非巨大儿组(P＜0.01)。因此，为减少母婴并发症，孕晚期正确预测巨大儿、掌握巨大儿剖宫产指征是非常重要的。当可疑胎儿为巨大儿时，应于妊娠晚期检查头盆是否相称。若无明显头盆不称可试产，试产中密切观察胎头下降情况。因巨大儿经阴道分娩母儿并发症较剖宫产高，应适当放宽剖宫产指征。如胎头高浮，相对头盆不对称，尤其估计胎儿体重＞4 250 g者，应首选剖宫产，避免试产。如选择阴道分娩者，需严密观察产程，认真进行产时监护，画产程图，出现原发或继发宫缩乏力，产程延长或停滞，应再次阴检，若有头盆不对称，应及时剖宫产［4］。本研究中除外预测为巨大儿而行剖宫产者，在巨大儿组头盆不称的比例(47/69=68.1%)明显高于非巨大儿组(1 013/2 188=46.3%)，差异有统计学意义(P ＜0.01)。对产前估计胎儿偏大但未估出巨大儿者，如分娩过程中腹部明显膨隆，产程进展缓慢或停滞，应想到巨大儿的可能性，重新估计胎儿的体重，决定分娩方式，避免漏诊巨大儿及并发症的发生。

1 Piasek G.Analysis of labour and perinatal complications in case of fetus weight over 4 000g.Wiad Lek，2006，59:326.

2 Halaska MG，Vik R，Feldmar P，et al.Predicting term birth weight using ultrasound and maternal characteristics.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，2006，128:231-235.

3 乐杰主编.妇产科学.第6版.北京:人民卫生版社，2006.130.

4 龙汝玲.巨大儿诊断及分娩方式的探讨.岳阳职业技术学院学报，2009，24:86-88.