尿道悬吊术治疗女性压力性尿失禁的2种方法比较

刘英民 王 朋欣 李 红娟 郭 志鑫 史 建庚 李 胜军 王鹏

压力性尿失禁(stress urinary incontinence，SUI)是女性的一种常见病和多发病，给生活、社交及卫生等方面带来麻烦。据报道，女性尿失禁发病率为10% ～60%，约1/2为压力性尿失禁［1］。我院采用经阴道无张力吊带术(tension-free vaginal tape，TVT)和经阴道尿道中段补片悬吊术治疗SUI患者共185例，取得满意疗效，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院2006年3月至2007年6月收治SUI患者185例，年龄49～82岁，平均(67±9)岁;病史1～21年，平均(10±8)年。SUI的诊断依据患者的病史，应详细询问尿失禁的情况和程度，以及有无泌尿系统疾病病史、神经系统疾病病史、手术史、外伤史等;妇科检查;尿垫试验和尿流动力学检查;应排除膀胱麻痹、严重的逼尿肌功能亢进、严重的尿道膀胱炎症的患者。所有患者不同程度表现为用力、咳嗽、行走时尿液不自主流出，症状严重者，立位甚至平卧时均有漏尿表现。185例患者均为经产妇，生育1胎44例，生育2胎59例，3胎以上82例。行盆腔手术16例，其中曾行全子宫切除术14例，曾行子宫次全切除术7例，行剖宫产术11例。伴有阴道前壁脱垂53例，其中同时伴有阴道后壁脱垂14例。根据Gullen尿失禁的临床分度标准:Ⅱ度131例，Ⅲ度54例。185例患者按手术方式随机分为2组，TVT组92例，阴道尿道中段补片悬吊术组(对照组)93例，2组患者在年龄、SUI分度、病程、经产次数、尿流动力学检查等方面差异无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 手术方法 (1)TVT:患者取截石位，先在耻骨联合上方1.5 cm 距中线2.0 ～2.5 cm 的两侧各做1 个0.5 ～1.0 cm 的皮肤小切口，再在距离尿道外口下方1.0 cm处的阴道黏膜上做一长1.0～1.5 cm的纵行切口(相当于尿道中段)，用锐性和钝性相结合的方法在阴道黏膜下向尿道两侧稍作分离，18F气囊导尿管内插入导杆后从尿道插入膀胱，将膀胱颈推向左侧，在术者左手食指的引导下，术者右手将连接子推进器的TVT穿刺针从尿道右侧的间隙紧贴耻骨后面穿过尿生殖隔进入耻骨后间隙，将穿刺针针尖朝向右侧耻骨联合上方的皮肤切口方向，继续紧贴耻骨后面向上缓慢推进，并将针尖穿出皮肤，但不完全穿出，松掉推进器，拔出导尿管和导杆。用70°膀胱镜检查膀胱壁有无损伤及双侧输尿管口喷尿情况;同样方法做左侧穿刺;将吊带两端向上拔出，同时用一把长柄镊置于吊带和尿道之间做对抗牵引。置尿管，逆行向膀胱内注0.9%氯化钠溶液约300 ml，调整吊带张力时嘱患者用力咳嗽，调整至患者用力咳嗽时仅有1～2滴尿液漏出为宜，平皮肤表面剪去多余的吊带，可吸收线关闭阴道前壁切口，留置16F导尿管，阴道内填塞碘仿纱条。(2)经阴道尿道中段补片悬吊术:患者取截石位。于阴道前壁距处女膜口1.0～1.5 cm处，取纵行切口长约3 cm;从阴道前壁黏膜切口向两旁锐性分离，显露阴道黏膜下方尿道旁间隙，分离至耻骨降支的前下侧缘，相当于尿道中段的水平位置;显露两侧耻骨降支的骨膜，分离两侧骨膜间隙，以可容纳1食指为宜。用不可吸收缝线，缝合两侧耻骨降支的骨膜前组织，前后各缝合2针，针距约为0.5 cm。选取Tyco公司生产的A2H652型补片，根据骨盆大小及耻骨弓夹角计算长度及宽度，一般为3.2 cm×0.8 cm。用缝针穿过网片的4个角，将后2针缝线及前1针缝线打结固定。置尿管，逆行向膀胱内注入0.9%氯化钠溶液约300 ml，嘱患者咳嗽，以便调整前另一针缝线的松紧，以咳嗽时刚好不漏尿为宜，打结固定。用可吸收线缝合阴道前壁切口。术后于阴道内填塞油沙布卷，放置F14双腔导尿管。

1.3 疗效评价 记录手术时间、术中出血量、术后尿管留置时间及术后去尿管后的排尿情况。2组患者分别在术后3、6、18个月时门诊随访，记录患者术后症状改善情况及有无并发症等。根据Lee的疗效评价标准［2］:(1)治愈，即任何情况下均无尿液溢出;(2)改善，即症状较术前明显改善，咳嗽或增大腹压时偶有尿失禁，且无需后续治疗;(3)无效:症状无变化或加重。

2 结果

2组患者在手术时间、术中出血量、疗效及并发症等方面均无统计学意义(P＞0.05)。2组患者均无血管、神经和尿道、膀胱及膀胱颈损伤等并发症出现;术后少数患者拔除尿管后出现尿潴留，但均在留置尿管48h后缓解;术后随访至术后18个月，患者对手术效果均感满意。见表1。

表1 2组患者手术效果及并发症比较

3 讨论

国际尿控学会(international continence society，ICS)规定:尿失禁是指非随意的尿液漏出;压力性尿失禁是指在身体用力、打喷嚏或咳嗽等腹压增加时出现的非随意的尿液漏出［1］。其发病与患者的年龄、妊娠和分娩、雌激素水平、代谢性疾病、盆腔手术、饮食习惯、肥胖及引起腹压增加等因素有关［3］。女性压力性尿失禁的治疗方法多种多样，包括非手术治疗和手术治疗。轻度压力性尿失禁患者以非手术治疗为主，中度以上多以手术为主，重度应直接选择手术治疗。近年来多数学者认为，SUI并不是由于膀胱尿道角的改变，而主要是尿道中下段支撑组织和阴道对尿道支撑作用的减弱所致，因而认为治疗的关键在于恢复尿道周围的支持组织，而不是改变膀胱尿道角［4］。TAT和经阴道尿道中段补片悬吊术都是以此学说为基础提出的。TVT是采用聚丙烯吊带，经耻骨联合后反复穿出，无张力地置于尿道中段以加强和完善耻骨尿道韧带功能［5］，通过对中段尿道无张力承托，可获得在增加腹压状态下的动力性尿道阻力，同时也能加强耻骨后尿道阴道“吊床”作用，从而收到较好的控尿效果。TVT手术已在临床广泛应用，长期有效率在80%以上［6］。经阴道尿道中段补片悬吊术，又称童式前路悬吊术，是在TVT的基础上，主要是在手术路径上进行了改良，将补片悬吊带固定在耻骨降支的骨膜前组织上［7，8］，具有尿道固定好、随年龄等因素发生的变化小，从而确保疗效长期性，简化了手术操作，并能很好地修复阴道前壁的轻度缺损薄弱。

本文TVT组及经阴道尿道中段补片悬吊术组手术时间分别为(31±16)min、(29±17)min，术中出血量分别为(46±13)ml、(39±11)ml，2组在手术时间及术中出血量比较无统计学意义(P＞0.05)。185例患者拔除尿管后，TVT组及经阴道尿道中段补片悬吊术组尿潴留率分别为4.44%、9.67%，TVT组较经阴道尿道中段补片悬吊术组拔除尿管后尿潴留率低，但都经再次保留导尿后缓解。TVT组及经阴道尿道中段补片悬吊术组术后控尿情况，无尿失禁率分别为95.65%、97.85%，偶有尿失禁率分别为4.35%、2.15%，无改善或加重率为0(0)，拔除尿管后(含尿潴留患者再次拔除尿管后)2组尿控情况比较差异无统计学意义(P＞0.05)。2组患者均无并发症发生。术后18个月随访，TVT组及经阴道尿道中段补片悬吊术组治愈率分别为 98.91%、97.85%，有效率 1.09%、2.25%，无效率均为0(0)，2组比较差异无统计学意义(P＞0.05)。

综上所述，TVT和经阴道尿道中段补片悬吊术，操作简单、创伤小、并发症少、术后恢复快，都是治疗女性SUI安全、有效的手术方法，均能提高女性SUI的生活质量。相对而言，经阴道尿道中段补片悬吊术操作更为简单、创伤小、费用低，对有严重合并症的患者均适用［7］，尤其为老年女性患者所接受。因为本研究样本偏少且未进行随机对照研究，上述2种术式治疗女性压力性尿失禁的疗效尚需进行更大规模的临床随机对照试验加以证实。

1 谢克基.女性压力性尿失禁流行病学.国际泌尿系统杂志，2007，27:227-230.

2 Lee KS，Choo MS，Doo CK，et al.The long term(5-year)objective TVT success rate does not depend on predictive factors at multivariate analysis:a multicentre retrospective study.Eur Urol，2008，53:176-182.

3 杨娟.压力性尿失禁非手术的康复策略.中国医药导报，2010，7:15-17.

4 Mostwin JL，Genadry R，Sanders R，et al.Anatomic goals in the correction of female stress urinary incontinence.J Endourol，1996，10:207-212.

5 曹晓兰，徐惠成，梁志清.TVT与TVT-O治疗女性压力性尿失禁对比研究.华南国防医学杂志，2010，24:357-360.

6 刘志军，瞿长宝，杨书文.无张力尿道中段悬吊术治疗压力性尿失禁26 例.河北医药，2010，32:601-602.

7 樊伯珍，夏红，陈信良，等.经尿道中段补片悬吊术治疗压力性尿失禁的临床观察.中华妇产科杂志，2005，40:525-527.

8 罗小婉，熊小英，齐青萍，等.经闭孔无张力尿道中段悬吊术治疗女性压力性尿失禁的临床观察.中国基层医药，2009，16:1003-1004.