CISS卒中分型与中医证候要素相关性分析及其预后评判的意义初探*

王 乐，张志辰，张允岭

（北京中医药大学东方医院，北京 100078）

近期发表的中国缺血性卒中亚型（CISS）是对以往的低分子肝素治疗急性卒中试验（TOAST）分型[1]的重要修订与补充，对于急性缺血性卒中的急性期治疗、二级预防以及卒中相关研究如临床试验、流行病学和基因学研究都至关重要。本研究从缺血性卒中的始发证候类型与远期临床结局为研究切入点，将CISS分型与中医证候要素的关系进行了初步比较分析。

1 临床资料

1.1 病例来源 所有病例均来源于2008年7月—2009年8月北京中医药大学东方医院、北京中医药大学附属东直门医院、北京人民医院、天津中医药大学第二附属医院、山东中医药大学附属医院、长春中医药大学附属医院、河北医科大学附属医院、煤炭总医院的患者，共 227 例，年龄（66.56±12.15）岁，性别（男/女）比例为135/92，体质量指数（BMI）为（26.32±10.09），发病时间（25.82±2.79）h。患者年龄以 60岁以上老年人为主，性别构成比例差异无统计学意义；BMI大于亚洲人平均指数为25，发病时间平均在25.82 h。

1.2 诊断标准 中医诊断标准依据国家中医药管理局全国脑病急症科研协作组制定的《中风病诊断疗效评定标准（试行）》[2]、《中风病辨证诊断标准（试行）》[3]，西医诊断标准依据1995年第4届全国脑血管病学术会议制定的《各类脑血管病诊断要点》[4]中的急性脑梗死诊断标准。

1.3 病因诊断标准 根据病史，结合心电图、心脏彩超、经颅多普勒（TCD）、计算机断层扫描（CT）或核磁共振成像（MRI）、CT冠脉造影（CTA）或核磁共振血管造影（MRA）等结果，按照CISS分型方法，将入组的缺血性卒中分为以下3个组。

1.3.1 主动脉弓粥样硬化 1）急性多发梗死病灶，特别是累及双侧前循环和/或前后循环同时受累。2）没有与之相对应的颅内或颅外大动脉粥样硬化性病变（易损斑块或狭窄≥50%）的证据。3）没有心源性卒中（CS）潜在病因的证据。4）没有可以引起急性多发梗死灶的其他病因如血管炎、凝血异常以及肿瘤性栓塞的证据。

1.3.2 颅内外大动脉粥样硬化 1）无论何种类型梗死灶（穿支动脉区孤立梗死灶除外），有相应颅内或颅外大动脉粥样硬化证据（易损斑块或狭窄≥50%）。2）对于穿支动脉区孤立梗死灶类型，以下情形也归到此类：其载体动脉有粥样硬化斑块（HR-MRI）或任何程度的粥样硬化性狭窄（TCD、MRA、CTA或DSA）。3）需排除心源性卒中。

具体分类时，可将以上2条合并为大动脉粥样硬化（LAA）。

1.3.3 心源性卒中 1）急性多发梗死灶，特别是累及双侧前循环或前后循环共存的在时间上很接近的包括皮质在内的梗死灶。2）无相应颅内外大动脉粥样硬化证据。3）不存在能引起急性多发梗死灶的其他原因，如血管炎、凝血系统疾病、肿瘤性栓塞等。4）有心源性卒中证据。

1.3.4 穿支动脉疾病（PAD） 由于穿支动脉口粥样硬化或小动脉纤维玻璃样变所导致的急性穿支动脉区孤立梗死灶称为穿支动脉疾病。

1.4 纳入标准 符合中医中风诊断；符合西医急性脑梗死诊断；发病72 h以内；年龄35岁以上，80岁以下者。

1.5 排除标准 短暂性脑缺血发作、脑出血或蛛网膜下腔出血；发病超过72 h；经检查证实由脑肿瘤、脑外伤、血液病等引起的卒中患者；精神病者；严重的肢体障碍或意识障碍不能配合者；有血液病病史或正在服用抗凝药物者。

1.6 治疗方法 全部患者按照急性脑梗死予抗凝、抗血小板聚集、营养脑组织治疗,颅内高压时予以脱水利尿治疗。

1.7 随访 对入选患者记录发病后3个月时的Barthal指数（BI）来评价预后。对所有入组脑梗死患者随访3个月，评价发病后3个月时的BI，规定BI 0～85分为预后较差，90～100分为预后较好。

2 研究方法

2.1 证候要素判断方法 本研究根据《中风病辨证诊断标准（试行）》[3]提取证候要素。调查前对各单位相关填表人员进行培训，按统一的病例调查表、报告表填写相关内容，包括一般项目、现病史、入院时的四诊信息、理化检查、治疗情况等。资料完成后采取双人双录入法进行数据采集，以保证数据的准确性。中医证候根据中医药管理局脑病急症科研组所制定的“中风病辨证诊断标准（试行）”，分为风证、火热证、痰证、血瘀证、气虚证，统一进行证候要素赋分，记为“急性期证候要素总分”，并根据总分≥7分该证候要素成立，7～14分为轻度，15～22分为中度，≥23分为重度。

2.2 统计方法 采用Epidata3.1建立数据库，并进行双人双录入核对；数据采用SPSS17.0软件进行统计学处理。各项指标中，计量资料采用均数±标准差（x±s）描述，用Spearman等级相关法对相关性进行分析。检验水准取α=0.05，P<0.05为差异有统计学意义。

3 结果

3.1 辨证类型分布比较 纳入研究的患者中，血瘀证占到半数以上的比例，火证、痰证次之，气虚证作为中风时的始发证却很少见。见表1。

表1 证类分型分布情况Tab.1 The distribution of syndrome types

3.2 卒中类型与预后的关系 此次纳入研究的患者可以分为心源性卒中、大动脉粥样硬化性卒中、穿支动脉疾病3类，其中，大动脉粥样硬化性卒中占50%以上，而心源性卒中约占10%，心源性卒中预后情况较差者高于其他类型卒中的比例，而穿支动脉疾病患者往往预后较好，见表2。而中医辨证分型方面发现，辨证属火证者预后不佳，辨证属血瘀证者占50%以上，其比例虽然较高，但预后较差者较少，见表3。

3.4 中医证候类型与CISS分类相关性比较 将证候类型与CISS分型结果进行相关性分析（Spearman），结果见表4。

表2 CISS分型结果分布情况Tab.2 The distribution of subtypes according to CISS criterion 例

表3 中医证候与预后的关系比较Tab.3 The relationship between Chinese syndromes type and prognosis例

表4 证候要素与CISS分型相关性分析Tab.4 The correlation of syndrome factors and CISS classification

结果表明，火证（相关系数0.49，P=0.009）、血瘀证（相关系数0.55，P=0.004）与心源性卒中具有相关性；而痰证与大动脉粥样硬化性卒中相关（相关系数0.38，P=0.001），风证与穿支动脉疾病相关（相关系数 0.47，P=0.009）。

4 讨论

CISS与其他分型标准相比[5-9]，包含了病因及发病机制的诊断。在病因诊断中，提出了一个新的名称“穿支动脉疾病”，其诊断标准非常简单，没有梗死灶直径的要求，也没有“腔梗综合征”临床表现的要求，排除了其他疾病，考虑由穿支动脉本身病变所导致的穿支动脉区孤立梗死灶。而该分类与风证密切相关，风者，善行数变，其表现形式多样，这与穿支动脉疾病高度相似，没有确定的临床表现，但却蕴含着该种卒中亚型具有区别于其他证类的预后结局。辨证分型中的血瘀证、痰证分别与心源性卒中、大动脉粥样硬化性卒中相关，说明痰、瘀是中医病因病机中重要的病理产物，同时也是发病原因；火证与心源性卒中具有相关性，火证具有来势凶猛、预后凶险的特征，这与心源性卒中发病急骤，发病即达高峰的特点十分相似。

证候类型是基于中医四诊信息加以辨析的分类结果，研究表明[10-11]，证候类型存在一定的规律性，且可以用数据挖掘手段进行分析归类，而CISS是病因病机的分类模型，两种假说模型之间的必然联系，因此这两种假说模型具有较高的相似度。CISS分型与中医证类对于卒中综合征的描述具有一定的相似性，临床实际应用时，若没有足够的证据进行CISS分型，则以中医辨证指导治疗及判断临床预后，往往能够提高临床诊疗效率。

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