剖宫产瘢痕妊娠的诊断及治疗

孙媛媛 赵冬梅

(首都医科大学附属北京妇产医院妇科，北京 100026)

子宫切口瘢痕妊娠(caesarean scar pregnancy，CSP)是指受精卵着床于剖宫产切口瘢痕上，是一种非常少见的异位妊娠，属于剖宫产的远期并发症之一，发生率极低，约占妊娠的0.045%［1］。目前公认的诊断标准［2］为:有剖宫产史及停经史，宫腔和宫颈管内无妊娠囊，孕囊、绒毛或胎盘着床于前次子宫切口处，B超见子宫峡部前壁妊娠囊，且着床部位肌壁薄弱。本病在人工流产或自然流产时，如果处理不当，可发生不可控制的大出血或子宫破裂，甚至危及生命，需行子宫切除。因其临床表现各异，早期易漏诊和误诊。为提高对该病的认识与早期诊治水平，本文回顾性分析我院2004年1月～2010年12月收治的34例CSP，对其临床表现、诊断及治疗方法进行总结，探讨CSP合理的诊治手段。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

通过我院病案信息系统对2004年1月～2010年12月住院病例进行检索，CSP共34例，年龄23～39岁，(31.7±4.4)岁。孕次2～7次，(3.7±1.3)次。均有剖宫产史，1次32例，2次2例。患病距上次剖宫产时间5个月～15年，(5.1±3.3年)，期间无流产史。

34例停经5～16周，(8.2±3.2周)，其中5～8周18例，8～12周13例，12～16周3例。28例有无痛性不规则阴道出血。7例外院人工流产失败，其中2例出现失血性休克，另5例为持续性出血20 d～2个月，出血最多800 ml;7例外院行药物流产术失败，其中1例出血1500 ml，血红蛋白(Hb)72 g/L。妇科检查:子宫增大如孕5～16周，宫颈管存在，除1例妇科检查示子宫峡部明显膨大，余病例未见明显其他异常改变。

34例均经阴道或腹部超声彩色多普勒血流显像(color Doppler flow imaging，CDFI)确诊，15 例表现为妊娠囊位于子宫前壁下段切口处，与子宫前壁肌层关系密切，胎囊附着处肌层较薄(图1);16例为子宫前壁下段混合回声团，与前壁下段肌层分界不清;2例子宫峡部前壁明显膨隆;1例失血性休克者子宫前壁浆膜层外凸非均质回声，盆腔大量游离液。其中彩色多普勒成像显示病灶周边较多或丰富血流信号15例，少量血流信号14例，无异常血流信号5例。子宫前壁肌层均变薄，厚度2～6mm。血人绒毛膜促性腺激素(hCG)均高于正常，33.3～143 705.5 m IU/ml，中位数 19 461.9 m IU/ml。

1.2 治疗方法

(1)子宫动脉栓塞后清宫术(15例):适用于B超显示病灶血运较丰富，子宫下段不均质包块2～4cm者。方法是:在局麻下行右侧股动脉穿刺，超选择双侧子宫动脉，注入甲氨蝶呤(methotrexate，MTX)50 mg，再用聚乙烯醇泡沫微粒及明胶海绵颗粒分别栓塞双侧子宫动脉，至血流阻断。24～72 h后在腹腔镜或B 超监测下行清宫术。

图1 经腹盆腔B超:子宫中位，子宫体9．0 cm×7．1 cm×5．7 cm，宫腔下段及前壁肌层内可见妊娠囊，大小3．8 cm×2．4 cm ×1．9 cm，妊娠囊内见胎芽，长径0．8 cm

(2)宫腔镜联合腹腔镜治疗(6例):B超显示宫腔下段混合回声团＞5.0cm，其与子宫前壁下段肌层分界不清，见丰富血流信号，边缘达浆膜层，外院人工流产术失败、MTX保守治疗失败、介入治疗+清宫术失败(表现为血hCG持续不下降)，选择在宫腔镜联合腹腔镜下手术，切除妊娠病灶加子宫修补［3］。

(3)保守治疗(11例):适用于B超提示子宫下段剖宫产瘢痕处妊娠包块3～5cm，无异常血流信号，或少量血流信号，病情稳定，无出血倾向，有保守治疗时机者。MTX宫颈注射，每次20～30 mg，隔日1次或每周2次，每48 h复查一次血hCG，根据其下降情况，调整用量。治疗期间定期复查血常规及肝肾功能。

(4)子宫切除(2例):诊治中发生失血性休克，立即行子宫切除术。

治愈标准:手术病例以病理见到妊娠组织为治愈;非手术病例以血hCG降至正常为治愈。

2 结果

32例保留子宫，2例切除子宫。所有病例均治愈。

(1)15例行子宫动脉栓塞顺利，术后24～72 h行清宫术。其中10例在腹腔镜监测下行清宫术，镜下见:剖宫产瘢痕处均见局部隆起2～3cm，7例浆膜颜色正常，3例局部隆起浆膜层呈紫蓝色，吸宫后隆起消失。另外5例在B超监测下行清宫术，术中感觉子宫峡部有凹陷感。术中出血量5～20 ml，中位数10 ml，未出现大出血。住院时间3～11 d，中位数8 d。术后病理可见绒毛及蜕膜组织。

(2)6例在宫腔镜联合腹腔镜下手术，宫腔镜下见子宫下段糟脆蜕膜样组织及坏死组织，腹腔镜下见剖宫产瘢痕处妊娠凸向浆膜层，浆膜层光滑，病变组织血运丰富，行妊娠病灶切除+子宫修补［3］。出血30～600 ml，中位数65 ml。住院时间8～20 d，中位数9 d。术后病理可见绒毛及蜕膜组织，病理诊断切口瘢痕处妊娠。

(3)11例行MTX宫颈注射保守治疗，共4～9次，MTX总量为80～180 mg。5例保守治疗成功，住院时间10～72 d，中位数37 d。6例中转行清宫术:其中3例在治疗过程中出血多于月经量，B超提示子宫下段膨隆呈葫芦状，局部回声不均4～7cm，血流较丰富，另3例血hCG降速缓慢，每周下降＜15%，该6例中转行B超监测下清宫术，1例术中出血400 ml，予填宫纱止血，余5例出血5～30 ml，住院时间14～72 d，中位数36 d。6例清宫病例均见绒毛及蜕膜组织。

(4)2例在外院诊治中发生失血性休克，转来我院，急行子宫切除术。其中1例距上次剖宫产5年，停经12周，外院诊断先兆流产，人工流产术中出血300 ml，于我院B超提示子宫前壁浆膜层外凸非均质回声，诊断瘢痕妊娠、子宫破裂、腹腔出血，立即开腹手术，见子宫下段剖宫产瘢痕处破裂口长2cm，腹腔出血1500ml，行子宫切除术，输血1200 ml(600 ml自体血回输)。另1例距上次剖宫产5个月，停经50 d，外院诊断为宫内妊娠，予米非司酮联合米索流产失败，转行人工流产出血多于我院就诊，急诊B超示子宫下段非均质包块，2.3cm×2.5cm，与肌壁间界线欠清，CDFI见丰富血流信号，宫颈管内见团状强回声，考虑 CSP，Hb 60 g/L，在我院继续出血300 ml，出现DIC，失血性休克，急诊行子宫次全切除术，术中出血1000 ml，输血1800 ml。病理为剖宫产瘢痕处妊娠。

3 讨论

3.1 CSP的诊断

CSP是子宫肌壁间妊娠的一种特殊类型。其特点是孕囊完全位于或大部分位于子宫肌层内，被瘢痕处的纤维组织包裹。其发病机理多数学者认为是剖宫产术对子宫壁的破坏，并造成子宫肌层的连续性中断而形成通向宫腔的窦道，再次妊娠时孕卵种植于该窦道中［4］。近年来，随着剖宫产率的上升，本病的发生率也逐渐增加。我院2004年1月～2008年12月CSP 11例，2009年1月～2010年12月23例，近2年的病例数占这7年总病例数的67.6%。目前彩色超声多普勒血流显像是诊断本病最可靠的方法［5～8］，公认的诊断标准为:宫腔和宫颈管内无妊娠囊，通常于子宫峡部前壁见妊娠囊，且着床部位肌壁薄弱［2］。另外，宫腔镜也是诊断本病很好的方法，镜下可见剖宫产切口处有孕囊或坏死组织，而宫腔无妊娠物。本组均有剖宫产史，34例中28例有停经后阴道出血。通过超声检查，34例均明确诊断。

3.2 CSP的处理方法

回顾我院34例CSP病例，此病较复杂，建议根据患者病情选择不同的个体化治疗。

对于包块＜5cm者选择介入治疗，病情稳定后清宫，创伤小、安全、有效，术后恢复快，住院时间短，预后良好，同时能够保留子宫，适用于大多数病例;对病情危重的出血患者，也是值得选用的治疗手段［9～13］。由于介入治疗阻断了血运，避免术中大出血，该组术中出血中位数10 ml。B超显示包块2～4cm者治疗效果显著。对于药物流产或人工流产失败的患者也可成功实施。本组药物流产失败2例、人工流产失败1例，出血较多(800～1500 ml)，病情重(Hb 64 g/L)，治疗均成功。及早的介入治疗，阻断血运，或者选择宫腔镜联合腹腔镜切除病灶，有可能避免切除子宫。该方法治疗成功率高(15例均成功)，住院时间也很短(住院时间中位数8 d)。

对于包块直径＞5cm，B超显示包块血运丰富，特别是保守治疗或其他治疗方法失败的CSP，可以选择宫腔镜联合腹腔镜切除病灶+子宫修补手术［14］。本组2例外院人工流产失败，3例MTX保守治疗+介入治疗或清宫术失败，均在宫腔镜联合腹腔镜下手术，成功切除妊娠病灶+子宫修补。另有1例B超显示子宫腔下段混合回声团5.5cm，与前壁下段肌层分界不清，见丰富血流信号，边缘达浆膜层，因此选择宫腔镜联合腹腔镜下手术，治疗成功。

对于病情稳定的CSP，可予以保守治疗(MTX宫颈注射)，B超提示瘢痕处妊娠无异常血流信号，或少量血流信号，无出血倾向的患者可以选择该治疗。但我院实践表明保守治疗成功率较低(5/11)。血hCG下降不满意的可行监测下清宫术。本组6例在治疗过程中出现阴道出血多于月经量、B超提示子宫下段病灶血流较丰富或血hCG下降速度缓慢(每周小于15%)，必须及时转为B超监测下清宫治疗。不论治疗成功还是中转清宫治疗，住院时间都较长(住院时间中位数36 d)。

对于子宫破裂、腹腔出血、出现休克的患者，为挽救生命，立即行子宫切除，不要延迟。

彩色超声多普勒血流显像是早期诊断CSP的简单有效的方法，早期诊断对于及时正确的处理以及保留子宫具有重要的意义。应遵循创伤小、安全性高、治疗彻底、恢复快的原则，选择个体化的治疗方法。介入治疗出血少，住院时间短，保留子宫，避免孕产妇死亡，值得推广。

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